Заявление пациента (или: законного представителя пациента) о выдаче отражающих состояние здоровья медицинских документов (или: копий и выписок из медицинских документов)
_____________________________________
(наименование медицинской организации
или Ф.И.О. медицинского работника)
адрес _______________________________
от __________________________________
(Ф.И.О. пациента или его
законного представителя)
адрес ______________________________,
телефон __________, факс ___________,
адрес электронной почты _____________
Заявление о выдаче отражающих состояние здоровья медицинских документов (или: копий и выписок из медицинских документов)
В период с "____"_____________ _____ г. по "____"_____________ _____ г. __________________ являлся пациентом ______________________________________ (Ф.И.О. пациента) (наименование медицинской организации) в связи с ________________________________________________________________.
Согласно п. 1 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.
Согласно п. 5 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", просьба в срок до "____"____________ _____ г. выдать отражающие состояние здоровья _________________________________ медицинские (Ф.И.О., дата рождения пациента) документы (или: копии и выписки из медицинских документов), а именно __________________________, в следующем порядке __________________________. "__"___________ ____ г. _______________/______________ (подпись)
- Заявление пациента в лечебное учреждение об оказании психиатрической помощи
- Заявление пациента в лечебное учреждение о согласии на оказании психиатрической помощи
- Заявление пациента о согласии на получение дополнительных платных медицинских услуг
- Заявление о согласии медиатора на увеличение срока проведения процедуры медиации
- Заявление пассажира перевозчику о повреждении багажа