Заявление пациента о согласии на получение дополнительных платных медицинских услуг

                                 __________________________________________
(наименование медицинской организации)
адрес: ___________________________________

от _______________________________________
(Ф.И.О. пациента)
паспорт: серия _________ N ______________,
выдан ____________________________________
__________________ "____"________ ____ г.,
адрес: __________________________________,
телефон: _________________________________

Заявление
о согласии на получение дополнительных
платных медицинских услуг

Я, ________________________________, пациент _________________________,
(наименование медицинской организации)
карта пациента N _______, в рамках Договора об оказании платных медицинских
услуг N _____ от "___"________ ____ г.  заявляю  о  согласии на получение и
оплату дополнительных платных медицинских услуг в ________________________,
(наименование медицинской организации)
при этом:

1. Мне  разъяснено,  что  я  могу   получить  как один из видов платных
медицинских услуг, так и несколько видов услуг.
2. Я осознаю  и понимаю, что для получения лучших результатов лечения я
должен(на)   исполнять  все   назначения,  рекомендации  и  советы  врачей.
3. Мною  добровольно, без  какого-либо  принуждения  и по  согласованию
с врачом выбраны следующие виды дополнительных  платных  медицинских услуг,
которые я хочу получить в ________________________________________________,
(наименование медицинской организации)
и согласен(на) оплатить лечение: _________________________________________.
4. Я ознакомлен(а) с  действующим  прейскурантом  и  согласен  оплатить
стоимость   указанной(ых) медицинской(их)  услуги  в  соответствии  с  ним.
5. Виды  выбранных   мною  дополнительных   платных  медицинских  услуг
согласованы  с  врачом  и  я  даю  свое  согласие  на  их  оплату  в  кассу
(по безналичному перечислению) в __________________________________ в сумме
(наименование медицинской организации)
_______ (______________) рублей.
6. Я проинформирован(а), что  по  поводу  имеющегося у меня заболевания
я   могу  получить   медицинскую  помощь  в  других  лечебных  учреждениях,
и подтверждаю  свое  согласие  на  получение  указанной  медицинской услуги
в __________________________________________.
(наименование медицинской организации)
7. Я   полностью   понимаю    преимущества    предложенных  мне   видов
дополнительных медицинских услуг и даю согласие на их применение.

"___"__________ ____ г.

_______________________
(подпись)