Заявление пациента в лечебное учреждение о согласии на оказании психиатрической помощи
___________________________________ (наименование лечебного учреждения) адрес: ____________________________ от ________________________________ (Ф.И.О. пациента) адрес: ___________________________, телефон: ________, факс: _________, адрес электронной почты: __________ Заявление о согласии на оказании психиатрической помощи В соответствии с ч. 1 ст. 4, ч. 1 ст. 11 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" заявляю о своем согласии на оказание мне психиатрической помощи врачом-психиатром _________________________________________________. (Ф.И.О. врача) В доступной форме до меня доведена информация о характере моего психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. Я ознакомлен(а) с особенностями названного медицинского вмешательства и получил(а) информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах назначенного лечения. "___"__________ ____ г. _______________/_______________ (подпись)
Похожие документы
- Заявление пациента о согласии на получение дополнительных платных медицинских услуг
- Заявление о согласии медиатора на увеличение срока проведения процедуры медиации
- Заявление пассажира перевозчику о повреждении багажа
- Заявление пассажира о забытых им в транспортном средстве (или: на объекте транспортной инфраструктуры) вещах при перевозке автомобильным транспортом
- Заявление о согласовании границ охранных зон в отношении действующих объектов электросетевого хозяйства