Заявление пациента в лечебное учреждение об оказании психиатрической помощи

                                        ___________________________________
(наименование лечебного учреждения)
адрес: ____________________________

от ________________________________
(Ф.И.О. пациента)
адрес: ___________________________,
телефон: ________, факс: _________,
адрес электронной почты: __________

Заявление
об оказании психиатрической помощи

В соответствии  с ч. 1 ст. 4  Закона Российской Федерации от 02.07.1992
N 3185-1  "О  психиатрической  помощи  и  гарантиях  прав  граждан  при  ее
оказании"  прошу  оказать   мне  психиатрическую  помощь  врачом-психиатром
____________________________________.
(Ф.И.О. врача)
Я ознакомлен(а)  с особенностями названного  медицинского вмешательства
и получил(а)  информацию  о целях,  методах  оказания  медицинской  помощи,
связанном  с ними риске,  возможных вариантах медицинского вмешательства, о
его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской
помощи.

"___"__________ ____ г.

_______________/_______________
(подпись)