Заявление плательщика страховых взносов о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов. Форма № 22-ФСС РФ

Приложение N 4 к Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 4 декабря 2013 г. N 712н

Форма 22-ФСС РФ

                                      Руководителю ________________________
_____________________________________
(должность руководителя (заместителя
руководителя) органа контроля за
уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

Заявление
о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов,
пеней и штрафов

Плательщик страховых взносов _____________________________________________,
(полное наименование организации
(обособленного подразделения), фамилия, имя,
отчество (при наличии) индивидуального
предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля
за уплатой страховых взносов            __________________________________,
код подчиненности                       __________________________________,
ИНН                                     __________________________________,
КПП                                     __________________________________,
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства
индивидуального предпринимателя,
физического лица                        __________________________________,
в  соответствии  со  статьей  26  Федерального  закона от 24 июля 2009 г. N
212-ФЗ  "О  страховых  взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд
социального    страхования    Российской    Федерации,   Федеральный   фонд
обязательного  медицинского  страхования"  (далее - Федеральный закон от 24
июля 2009 г. N 212-ФЗ) просит произвести:
---
¦ ¦ - зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов      ¦
---                                                        ¦   (нужное
¦   отметить
---                                                        ¦  знаком "V")
¦ ¦ - межрегиональный зачет сумм страховых взносов         ¦
---

в следующих размерах:

(в рублях и копейках)

Наименование показателя На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

Страховые взносы

Пени

Штрафы

в счет уплаты:

(в рублях и копейках)

Наименование показателя На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

Страховые взносы

Пени

Штрафы

Уточнение наименования платежа  2         _________________________________

Наименование органа контроля
за уплатой страховых взносов
(Отделения Фонда социального
страхования Российской
Федерации), в котором плательщик
страховых взносов состоит
на регистрационном учете  2               _________________________________

ИНН администратора доходов бюджета  2     _________________________________

КПП администратора доходов бюджета  2     _________________________________

Реквизиты счета органа Федерального
казначейства по месту регистрации
плательщика страховых взносов  2          _________________________________

ИНН органа Федерального казначейства  2   _________________________________

КПП органа Федерального казначейства  2   _________________________________

Наименование банка  2                     _________________________________

БИК  2                                    _________________________________

Расчетный счет  2                         _________________________________

Код бюджетной классификации  2            _________________________________

Код ОКАТО  2                              _________________________________

____________________________________ _________ _______________ ____________
(должность руководителя организации  (подпись)    (Ф.И.О.)     (контактный
(обособленного подразделения))  3                                телефон)

Главный бухгалтер  4     ___________ ________________________ _____________
(подпись)          (Ф.И.О.)          (контактный
телефон)

от ________________
(дата)

Место печати плательщика
страховых взносов

Законный или уполномоченный
представитель плательщика
страховых взносов           ___________ ________________________ __________
(подпись)          (Ф.И.О.)           (дата)

Наименование  и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя
плательщика страховых взносов _____________________________________________
___________________________________________________________________________

Документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  плательщика страховых
взносов ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Источник - Приказ Минтруда России от 04.12.2013 № 712н