Заявление плательщика страховых взносов о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов. Форма № 22-ПФР

Приложение N 3 к Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 4 декабря 2013 г. N 712н

Форма 22-ПФР

                                      Руководителю ________________________
_____________________________________
(должность руководителя (заместителя
руководителя) органа контроля за
уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

Заявление
о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов,
пеней и штрафов

Плательщик страховых взносов _____________________________________________,
(полное наименование организации
(обособленного подразделения), фамилия, имя,
отчество (при наличии) индивидуального
предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля
за уплатой страховых взносов            __________________________________,
ИНН                                     __________________________________,
КПП                                     __________________________________,
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства
индивидуального предпринимателя,
физического лица                        __________________________________,
в  соответствии  со  статьей  26  Федерального  закона от 24 июля 2009 г. N
212-ФЗ  "О  страховых  взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд
социального    страхования    Российской    Федерации,   Федеральный   фонд
обязательного  медицинского  страхования"  (далее - Федеральный закон от 24
июля 2009 г. N 212-ФЗ) просит произвести:
---
¦ ¦ - зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов      ¦
---                                                        ¦   (нужное
¦   отметить
---                                                        ¦  знаком "V")
¦ ¦ - межрегиональный зачет сумм страховых взносов         ¦
---

в следующих размерах:

(в рублях и копейках)

Наименование показателя В Пенсионный фонд Российской Федерации В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования всего в том числе на страховую часть трудовой пенсии на накопительную часть трудовой пенсии по дополнительным тарифам ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ на обязательное медицинское страхование работающего населения, поступающие от плательщиков на обязательное медицинское страхование работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)

Страховые взносы

Пени

Штрафы

в счет уплаты:

(в рублях и копейках)

Наименование показателя В Пенсионный фонд Российской Федерации В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования всего в том числе на страховую часть трудовой пенсии на накопительную часть трудовой пенсии по дополнительным тарифам ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ на обязательное медицинское страхование работающего населения, поступающие от плательщиков на обязательное медицинское страхование работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)

Страховые взносы

Пени

Штрафы

Наименование органа контроля
за уплатой страховых взносов
(Отделения ПФР), в котором
плательщик страховых взносов
состоит на регистрационном учете  1      __________________________________

ИНН администратора доходов бюджета  1    __________________________________

КПП администратора доходов бюджета  1    __________________________________

Реквизиты счета органа Федерального
казначейства по месту регистрации
плательщика страховых взносов  1         __________________________________

ИНН органа Федерального казначейства  1  __________________________________

КПП органа Федерального казначейства  1  __________________________________

Наименование банка  1                    __________________________________

БИК  1                                   __________________________________

Расчетный счет  1                        __________________________________

Код бюджетной классификации  1           __________________________________

Код ОКАТО  1                             __________________________________

___________________________________ _________ _______________ _____________
(должность руководителя организации (подпись)    (Ф.И.О.)      (контактный
(обособленного подразделения))  2                                телефон)

Главный бухгалтер  3    ___________ _________________________ _____________
(подпись)           (Ф.И.О.)          (контактный
телефон)

от ________________
(дата)

Место печати плательщика
страховых взносов

Законный или уполномоченный
представитель плательщика
страховых взносов           ___________ ________________________ __________
(подпись)          (Ф.И.О.)           (дата)

Наименование  и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя
плательщика страховых взносов _____________________________________________
___________________________________________________________________________

Документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  плательщика страховых
взносов ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Источник - Приказ Минтруда России от 04.12.2013 № 712н