Заявление плательщика страховых взносов о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов. Форма № 23-ПФР

Приложение N 5 к Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 4 декабря 2013 г. N 712н

Форма 23-ПФР

                                      Руководителю ________________________
_____________________________________
(должность руководителя (заместителя
руководителя) органа контроля за
уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов,
пеней и штрафов

Плательщик страховых взносов _____________________________________________,
(полное наименование организации
(обособленного подразделения), фамилия, имя,
отчество (при наличии) индивидуального
предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля
за уплатой страховых взносов            __________________________________,
ИНН                                     __________________________________,
КПП                                     __________________________________,
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства
индивидуального предпринимателя,
физического лица                        __________________________________,
в  соответствии  со  статьей  26  Федерального  закона от 24 июля 2009 г. N
212-ФЗ  "О  страховых  взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд
социального    страхования    Российской    Федерации,   Федеральный   фонд
обязательного  медицинского  страхования"  (далее - Федеральный закон от 24
июля 2009 г. N 212-ФЗ) просит произвести возврат излишне уплаченных сумм:

---
¦ ¦  - страховых взносов на обязательное пенсионное         ¦
---    страхование, пеней, штрафов в Пенсионный фонд        ¦
Российской Федерации                                 ¦
---                                                         ¦
¦ ¦  - страховых взносов на обязательное медицинское        ¦
---    страхование работающего населения, пеней, штрафов в  ¦
Федеральный фонд обязательного медицинского          ¦
страхования                                          ¦   (нужное
---                                                         ¦   отметить
¦ ¦  - страховых взносов на обязательное медицинское        ¦  знаком "V")
---    страхование работающего населения, ранее             ¦
зачислявшихся в бюджеты территориальных органов      ¦
обязательного медицинского страхования (по расчетным ¦
периодам, истекшим до 1 января 2012 года)            ¦
---                                                         ¦
¦ ¦  - по дополнительным тарифам страховых взносов, пеням и ¦
---    штрафам в Пенсионный фонд Российской Федерации       ¦

в следующих размерах:

(в рублях и копейках)

Наименование показателя В Пенсионный фонд Российской Федерации В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования всего в том числе на страховую часть трудовой пенсии на накопительную часть трудовой пенсии по дополнительным тарифам ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ на обязательное медицинское страхование работающего населения, поступающие от плательщиков на обязательное медицинское страхование работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)

Страховые взносы

Пени

Штрафы

путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов
N ________________________________ в банке ________________________________
(полное наименование банка)
ИНН ______________ КПП ______________ корреспондентский счет ______________

БИК _____________ ОКАТО __________________

N лицевого счета  1  ______________________________________________________

___________________________________ _________ _______________ _____________
(должность руководителя организации (подпись)    (Ф.И.О.)      (контактный
(обособленного подразделения))  2                                телефон)

Главный бухгалтер  3    ___________ _________________________ _____________
(подпись)           (Ф.И.О.)          (контактный
телефон)

от ________________
(дата)

Место печати плательщика
страховых взносов

Законный или уполномоченный
представитель плательщика
страховых взносов           ___________ ________________________ __________
(подпись)          (Ф.И.О.)           (дата)

Наименование  и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя
плательщика страховых взносов _____________________________________________
___________________________________________________________________________

Документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  плательщика страховых
взносов ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Источник - Приказ Минтруда России от 04.12.2013 № 712н