Заявление плательщика о предоставлении отсрочки или рассрочки уплаты таможенных пошлин

                                         В Федеральную таможенную службу РФ
адрес: ___________________________

от _______________________________
(наименование или Ф.И.О.
заявителя)
адрес: __________________________,
телефон: ________, факс: ________,
электронный адрес: _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении отсрочки или рассрочки
уплаты таможенных пошлин

_______________________________________________________________________
(полное наименование организации, ОГРН, ИНН/Ф.И.О. физического лица)
адрес места нахождения/места жительства: _________________________________,
в  соответствии   с  п.  1  ст.  4   Соглашения  между  Правительством  РФ,
Правительством Республики Беларусь,  Правительством Республики Казахстан от
21.05.2010  "Об основаниях,  условиях  и порядке  изменения  сроков  уплаты
таможенных пошлин"  просьба  предоставить  отсрочку (или: рассрочку) уплаты
таможенных  пошлин  в отношении следующих товаров, которые будут помещаться
под таможенную процедуру выпуска для внутреннего потребления: _____________
__________________________________________________________________________,
(наименование товаров)
ввозимых на основании: ___________________________________________________,
(реквизиты внешнеторгового договора
(международного договора))
в размере _________________________________________________________________
(сумма таможенных пошлин, в отношении которой запрашивается
отсрочка или рассрочка)
на следующий срок: ________________________________________________________
(срок, на который запрашивается отсрочка или рассрочка)
и следующим порядком уплаты сумм таможенных пошлин: _______________________
__________________________________________________________________________.

Приложения:
1.  Документы,   подтверждающие   наличие   одного   из  оснований  для
предоставления  отсрочки   (или:  рассрочки)   уплаты   таможенных  пошлин,
указанных в п. 1 ст. 6 Соглашения между  Правительством РФ,  Правительством
Республики Беларусь, Правительством Республики  Казахстан от 21.05.2010 "Об
основаниях, условиях и порядке изменения сроков уплаты таможенных пошлин".

"__"___________ ____ г.

_________________________________    __________________________________
(подпись руководителя                             (Ф.И.О.)
организации или физического лица)                                  М.П.