Заявление об усыновлении (удочерении). Форма № 11

Утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 октября 1998 г. No. 1274

                                                          Форма No. 11
(формат 210 х 297 (мм))

Запись акта об усыновлении (удочерении)
No. _________________
от "__"______ ____ г.

В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество)

__________________________________
(усыновителей (усыновителя))

__________________________________
__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)

Просим (прошу) произвести государственную регистрацию усыновления
(удочерения) ребенка _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

__________________________________ родившегося "__"___________ ____ г.
(до усыновления (удочерения))

в ____________________________________________________________________
(место рождения)

на основании решения суда ____________________________________________
(наименование суда)

______________________________________________________________________
об установлении усыновления (удочерения) ребенка от "__"______ ____ г.

Сообщаем    (сообщаю)    следующие   сведения   об   усыновителях
(усыновителе).

----------------------------------------------------------------------
¦  ¦                         ¦         он        ¦        она        ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦1.¦Фамилия, имя, отчество   ¦                   ¦                   ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦2.¦Дата рождения            ¦"__"_______ ____ г.¦"__"_______ ____ г.¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦3.¦Место рождения           ¦                   ¦                   ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦4.¦Гражданство              ¦                   ¦                   ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦5.¦Национальность           ¦                   ¦                   ¦
¦  ¦(графа заполняется по    ¦                   ¦                   ¦
¦  ¦желанию усыновителей     ¦                   ¦                   ¦
¦  ¦(усыновителя))           ¦                   ¦                   ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦6.¦Место жительства         ¦                   ¦                   ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦7.¦Документ, удостоверяющий ¦___________________¦___________________¦
¦  ¦личность                 ¦  наименование     ¦  наименование     ¦
¦  ¦                         ¦   документа       ¦   документа       ¦
¦  ¦                         ¦серия _____________¦серия _____________¦
¦  ¦                         ¦No. _______________¦No. _______________¦
¦  ¦                         ¦___________________¦___________________¦
¦  ¦                         ¦   (наименование   ¦   (наименование   ¦
¦  ¦                         ¦ органа, выдавшего ¦ органа, выдавшего ¦
¦  ¦                         ¦     документ)     ¦     документ)     ¦
¦  ¦                         ¦                   ¦                   ¦
¦  ¦                         ¦"__"_______ ____ г.¦"__"_______ ____ г.¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦8.¦Реквизиты записи акта о  ¦запись акта о заключении брака         ¦
¦  ¦заключении брака         ¦No. _________ от "__"_________ ____ г. ¦
¦  ¦                         ¦_______________________________________¦
¦  ¦                         ¦     (наименование органа ЗАГСа)       ¦
---+-------------------------+----------------------------------------

Просим  (прошу)  записать  / не  записывать  (нужное подчеркнуть)
усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка.
Копию  решения  суда  об  установлении  усыновления  (удочерения)
прилагаем (прилагаю).

____________________                       _____________________
(он)                                        (она)

подписи усыновителей (усыновителя)

"__"________ ____ г.

-------------------------------

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.

Источник - Постановление Правительства РФ от 31.10.1998 № 1274 (с изменениями и дополнениями на 2006 год)