Заявление об установлении факта смерти

                                    В ____________________________
(наименование суда)

__________________________  1

от ___________________________
(Ф.И.О. заявителя, адрес)

Заинтересованные лица:
Отдел социального обеспечения
______________________________
_____________________________;
(адрес)

Отдел ЗАГСа __________________
______________________________
(адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении факта смерти

Я с ___________ ____ г. состоял(а) в браке с ________________.
(Ф.И.О. супруга)

"__"_________ ____ г. муж (жена) погиб (погибла) при следующих
обстоятельствах: _________________________________________________
(указать обстоятельства несчастного случая либо

__________________________________________________________________
иные причины, повлекшие смерть лица, в отношении которого

_________________________________________________________________.
устанавливается факт)

После смерти мужа (жены) остались дети (ребенок) _____________
_________________________________________________________________.
(Ф.И.О. и год рождения ребенка (детей))

Для   оформления   пенсии   по  случаю  потери  кормильца  мне
необходимо свидетельство  о  смерти  мужа  (жены),  однако  органы
ЗАГСа отказывают  в  его выдаче, ссылаясь на отсутствие заключения
медицинского учреждения.

В соответствии со статьями 264 - 268 ГПК РФ,

ПРОШУ:

1. Установить факт смерти _______________ "__"________ ____ г.
(Ф.И.О.)

рождения, уроженца(ки) __________________________________________,
(место рождения умершего(шей))

проживающ___ по адресу: __________________________________________

"__"_________ _____ г. при ______________________________________.
(указать обстоятельства смерти)

Приложения:
1. Копии заявления по числу заинтересованных лиц.
2. Заключение ЗАГСа об отказе в регистрации смерти.
3. Доказательства, подтверждающие факт смерти.
4. Копия свидетельства о браке.
5. Квитанция об уплате госпошлины.

"___"_________ ____ г.                             _______________
(подпись)

Источник - Касенов Е.Б.