Заявление об установлении доплаты к пенсии лицам, замещавшим должности государственной гражданской службы

Приложение 1 к Порядку назначения и выплаты ежемесячной доплаты к пенсии лицам, замещавшим должности государственной гражданской службы города Москвы

           В Департамент социальной защиты населения города Москвы
от ___________________________________________________,
проживающего(ей) _____________________________________,
паспорт N __________________, выдан ___________________
(когда, кем)
______________________________________________________,
дата рождения _____________________, телефон __________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу установить к моей пенсии по ____________________________
(вид пенсии)
доплату в соответствии с Законом города Москвы от 26.01.2005  N 3.
Сообщаю, что я уволен(а) с государственной гражданской  службы
________________ в связи с _______________________________________
(дата)                (причина увольнения по трудовой книжке)
Пенсию получаю в пенсионном отделе "_________________________"
ГУ N ___ ГУ-ОПФР по г. Москве и Московской области с _____________
Мне известно,  что  в  случае  возвращения на  государственную
гражданскую службу города  Москвы,  поступления  на  муниципальную
службу  города  Москвы  или  государственную  гражданскую   службу
Российской  Федерации  выплата  доплаты  приостанавливается, а при
выезде   на  постоянное  место  жительства  за  пределы Российской
Федерации - прекращается.
О наступлении  указанных  обстоятельств  обязуюсь  сообщить  в
УСЗН  в  течение  5  дней  с  даты зачисления на службу, а также о
выезде  на   постоянное   место  жительства  за пределы Российской
Федерации.
В   случае   переплаты   доплаты  к  пенсии  обязуюсь   внести
переполученную сумму на текущий счет органа социальной защиты.
Доплату прошу перечислять через ОАО "Банк Москвы" ____________
__________________________________________________________________
АК Сберегательный банк Российской Федерации (ОАО) ________________
__________________________________________________________________
(выплачивать через отделение связи N ___________________________).

К заявлению приложены документы:
1. _______________________________________________________________
(копия трудовой книжки)
2. _______________________________________________________________
(справка о размере денежного содержания)
3. _______________________________________________________________
(справка о размере пенсии)
4. _______________________________________________________________

Дата ___________________           Подпись _______________________
Документы приняты:

Дата ___________________           Подпись _______________________
Зарегистрировано ______________

Источник - Указ Мэра Москвы от 18.01.2007 № 1-УМ