Заявление о согласовании мест(а) размещения объекта(ов) игорного бизнеса на территории городского поселения Лотошино Московской области

Приложение N 1 к Положению о размещении объектов игорного бизнеса на территории городского поселения Лотошино

                     В администрацию городского поселения Лотошино

ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОГЛАСОВАНИИ МЕСТ(А) РАЗМЕЩЕНИЯ ОБЪЕКТА(ОВ)
ИГОРНОГО БИЗНЕСА

Организатор игорного заведения (организатор тотализатора) ____
__________________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма юридического
__________________________________________________________________
лица - для юридических лиц, фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность, - для
__________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
Местонахождение:
юридический адрес, телефон: __________________________________
фактический адрес, телефон: __________________________________
Зарегистрированный ___________________________________________
(наименование регистрационного органа)
Свидетельство о государственной регистрации:
Серия __________________ N ________________ от _______________
р/с ____________________________ в банке _____________________
к/с ____________________________ БИК _________________________
ИНН ____________________________ КПП _________________________
Лицензия на ___________________________________________ выдана
(вид деятельности)
__________________________________________________________________
(дата выдачи, наименование органа, выдавшего лицензию)
на срок _______ до __________________, серия _________ N _________
(дата окончания
действия лицензии)

просит    согласовать     размещение объекта(ов) игорного бизнеса,
расположенного(ых):

---------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Объект(ы)    ¦Количество¦S (кв. м) помещения (для¦Адрес        ¦
¦п/п¦игорного     ¦объектов  ¦казино, зала игровых    ¦расположения ¦
¦   ¦бизнеса      ¦игорного  ¦автоматов, букмекерской ¦объекта      ¦
¦   ¦             ¦бизнеса   ¦конторы, тотализатора)  ¦игорного     ¦
¦   ¦             ¦          ¦                        ¦бизнеса      ¦
+---+-------------+----------+------------------------+-------------+
¦ 1 ¦      2      ¦    3     ¦           4            ¦      5      ¦
+---+-------------+----------+------------------------+-------------+
¦1  ¦Казино       ¦          ¦                        ¦             ¦
+---+-------------+----------+------------------------+-------------+
¦2  ¦Игровой стол ¦          ¦                        ¦             ¦
+---+-------------+----------+------------------------+-------------+
¦3  ¦Зал игровых  ¦          ¦                        ¦             ¦
¦   ¦автоматов    ¦          ¦                        ¦             ¦
+---+-------------+----------+------------------------+-------------+
¦4  ¦Игровые      ¦          ¦                        ¦             ¦
¦   ¦автоматы     ¦          ¦                        ¦             ¦
+---+-------------+----------+------------------------+-------------+
¦5  ¦Букмекерская ¦          ¦                        ¦             ¦
¦   ¦контора      ¦          ¦                        ¦             ¦
+---+-------------+----------+------------------------+-------------+
¦6  ¦Касса        ¦          ¦                        ¦             ¦
¦   ¦букмекерской ¦          ¦                        ¦             ¦
¦   ¦конторы      ¦          ¦                        ¦             ¦
+---+-------------+----------+------------------------+-------------+
¦7  ¦Тотализатор  ¦          ¦                        ¦             ¦
+---+-------------+----------+------------------------+-------------+
¦8  ¦Касса        ¦          ¦                        ¦             ¦
¦   ¦тотализатора ¦          ¦                        ¦             ¦
----+-------------+----------+------------------------+--------------

С  условиями  и  требованиями,  а  также законами, правилами и
положениями,     регулирующими    осуществление    данного    вида
деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнить.

Руководитель ___________________    __________________________
(подпись)         (фамилия, имя, отчество)
М.П.                              "___" _____________ 200__ г.

Документы принял _______________    __________________________
(подпись)         (фамилия, имя, отчество)
"___" _____________ 200__ г.

Источник - Постановление главы городского поселения Лотошино Лотошинского муниципального района МО от 25.08.2006 № 68