Заявление об установлении факта несчастного случая

                                    В ____________________________
__________________________  1

Заявитель: ___________________
______________________________
(Ф.И.О.)

Адрес: _______________________
Заинтересованные лица: _______
______________________________
(Ф.И.О. или наименование
организации, страховой
организации, государственной
инспекции труда и т.п.)

Адрес: _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении факта несчастного случая

______________________________________________________________
(указать, кто, когда, где и при каких обстоятельствах

__________________________________________________________________
пострадал от несчастного случая, кем и когда был выдан (составлен)

_________________________________________________________________.
документ о несчастном случае)

______________________________________________________________
(для какой цели заявителю необходимо установить факт

_________________________________________________________________.
несчастного случая)

______________________________________________________________
(куда и когда обращался заявитель с целью восстановления

_________________________________________________________________.
документа, подтверждающего факт несчастного случая)

______________________________________________________________
(указать причины отказа или невозможности получения или

_________________________________________________________________.
восстановления документа, подтверждающего факт несчастного случая)

В соответствии со статьями 262, 264 - 267 ГПК РФ,

ПРОШУ:

1. Установить факт несчастного случая, произошедшего _________
_________________________________________________________________.
(с кем, когда и где)

2. В подтверждение  факта  несчастного  случая прошу вызвать и
допросить свидетелей: ___________________________________________.
(Ф.И.О. и адреса)

Приложения:
1. Копия заявления.
2. Документы,    подтверждающие,    что   установление   факта
несчастного случая в ином (несудебном)  порядке   исключается   за
недостаточностью  или  противоречивостью  имеющихся  доказательств
либо  ввиду  невозможности  восстановить   утраченные   документы,
которыми   этот  факт  в  свое  время  был  удостоверен   (справки
соответствующих организаций о ликвидации учреждения, об отсутствии
архивных материалов,  о том, что они не могут установить этот факт
ввиду давности и по другим причинам).
3. Доказательства, устанавливающие  наличие несчастного случая
(документы   медицинских  учреждений,  справки  с  места   работы,
письменные объяснения очевидцев и др.).
4. Квитанция об уплате госпошлины.

"___"_________ ____ г.                      ______________________
(подпись)

Источник - Касенов Е.Б.