Заявление об установлении отцовства (совместное заявление отца и матери ребенка, не состоящих между собой в браке на момент рождения ребенка). Форма № 12

Утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 октября 1998 г. No. 1274

                                                          Форма No. 12
(формат 210 х 297 (мм))

Заявление принято
"__"____________ ____ г.         Запись акта об установлении отцовства
регистрационный No. ________                     No. _________________
____________________________                     от "__"______ ____ г.
(подпись должностного лица,
принявшего заявление)

В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество отца)

и ________________________________
(фамилия, имя, отчество матери)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(совместное заявление отца и матери ребенка,
не состоящих между собой в браке на момент
рождения ребенка)

Я, ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество отца)

признаю  себя  отцом  ребенка мужского / женского (нужное подчеркнуть)
пола ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ребенка)

родившегося "__"___________ ____ г.
______________________________________________________________________
(место рождения ребенка)

у ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество матери ребенка)

Я, ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество матери ребенка)

мать ребенка _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)

подтверждаю, что _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество отца)

является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Сообщаем о себе следующие сведения.

----------------------------------------------------------------------
¦  ¦                         ¦        отец       ¦        мать       ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦1.¦Фамилия, имя, отчество   ¦                   ¦                   ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦2.¦Дата рождения            ¦"__"_______ ____ г.¦"__"_______ ____ г.¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦3.¦Место рождения           ¦                   ¦                   ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦4.¦Гражданство              ¦                   ¦                   ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦5.¦Национальность           ¦                   ¦                   ¦
¦  ¦(графа заполняется по    ¦                   ¦                   ¦
¦  ¦желанию заявителя)       ¦                   ¦                   ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦6.¦Место жительства         ¦                   ¦                   ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦7.¦Документ, удостоверяющий ¦___________________¦___________________¦
¦  ¦личность                 ¦  наименование     ¦  наименование     ¦
¦  ¦                         ¦   документа       ¦   документа       ¦
¦  ¦                         ¦серия _____________¦серия _____________¦
¦  ¦                         ¦No. _______________¦No. _______________¦
¦  ¦                         ¦___________________¦___________________¦
¦  ¦                         ¦  (наименование    ¦ (наименование     ¦
¦  ¦                         ¦ органа, выдавшего ¦органа, выдавшего  ¦
¦  ¦                         ¦     документ)     ¦    документ)      ¦
¦  ¦                         ¦                   ¦                   ¦
¦  ¦                         ¦"__"_______ ____ г.¦"__"_______ ____ г.¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦8.¦Реквизиты записи акта о  ¦запись акта о заключении брака         ¦
¦  ¦заключении брака         ¦No. ___________ от "__"________ ____ г.¦
¦  ¦(графа заполняется в     ¦_______________________________________¦
¦  ¦случае вступления матери ¦     (наименование органа ЗАГСа)       ¦
¦  ¦ребенка в брак с его     ¦                                       ¦
¦  ¦отцом после рождения     ¦                                       ¦
¦  ¦ребенка)                 ¦                                       ¦
---+-------------------------+----------------------------------------

Просим   произвести   государственную   регистрацию  установления
отцовства с указанием ребенку: фамилии _______________________________
имени _________________________________
отчества ______________________________
и внесением вышеуказанных сведений об отце.
Место государственной регистрации рождения ребенка ______________
______________________________________________________________________
(наименование органа ЗАГСа)

Дата государственной регистрации "__"_____ ____ г., а-/з No. ____

____________________                          ___________________
(подпись отца)                               (подпись матери)

"__"_______ ____ г.

Я, _____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия)

родившийся "__"______ ____ г., согласен на установление отцовства.  1

"__"_________ ____ г.                             _______________
(подпись)

Источник - Постановление Правительства РФ от 31.10.1998 № 1274 (с изменениями и дополнениями на 2006 год)