Заявление об обязательстве добровольно уплачивать страховые взносы на социальное страхование работников на случай временной нетрудоспособности (пример заполнения)

                            ----------                   ---------
¦    7   ¦      сентября     ¦  2009 ¦
--------------------------------------
(число)  (месяц (прописью))   (год)

Филиал ФСС N 4 по г. Москве
В ----------------------------------------------------------------
(наименование исполнительного органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ  1

об обязательстве добровольно уплачивать страховые взносы
------------------------------------------------------------------
на социальное страхование работников на случай временной
------------------------------------------------------------------
нетрудоспособности
------------------------------------------------------------------

1. Сведения о заявителе
Меркулов Роман Викторович
------------------------------------------------------------------
(наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица)
2. Адрес

------------------------------------------------------------------
¦1¦2¦3¦0¦0¦5¦      РФ      ¦                                     ¦
--+-+-+-+-+-+--------------+--------------------------------------
(Почтовый  (Государство)  (Республика/Автономный округ/Область)
индекс)

------------------------------------------------------------------
¦  Москва ¦  Газетный пер.  ¦  12  ¦     5    ¦                  ¦
----------+-----------------+------+----------+-------------------
(Город)  (Улица/Переулок/  (Дом)   (Корпус)    (Квартира/офис)
/Проспект/...)
Упрощенная система
налогообложения
3.  2  вид специального налогового режима ------------------------

4. Сведения  о государственной регистрации в качестве юридического
лица
---------------------------
Регистрационный номер (ОГРН) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

5.  3  Серия _________ Номер паспорта _________
кем и когда выдан ____________________________________________
6.  3  Документ, подтверждающий занятие частной практикой:
Наименование документа _______________________________________
Наименование органа, выдавшего документ ______________________
N документа ______________________
дата выдачи ______________________
-------------------------
7. ИНН ¦7¦7¦0¦5¦1¦2¦1¦4¦0¦6¦2¦3¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------
8.  4  Регистрационный номер страхователя ¦8¦7¦6¦5¦0¦3¦1¦8¦7¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-----------
Код подчиненности ¦7¦7¦1¦2¦3¦
--+-+-+-+--

В соответствии с Федеральным законом от 31 декабря 2002 г. N 190-ФЗ "Об обеспечении пособиями по обязательному социальному страхованию граждан, работающих в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, и некоторых других категорий граждан", Правилами добровольной уплаты в Фонд социального страхования Российской Федерации отдельными категориями страхователей страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 5 марта 2003 г. N 144, обязуюсь уплачивать в Фонд социального страхования Российской Федерации страховые взносы на социальное страхование работников на случай временной нетрудоспособности/на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством за себя (нужное подчеркнуть).

     5  Руководитель ____________ __________________________
(подпись)   (фамилия, имя, отчество)
М.П.

Гл. бухгалтер ___________ __________________________
(подпись)   (фамилия, имя, отчество)

Меркулов
Подпись заявителя -------------------

Источник - "Современный предприниматель", 2009, № 9