Заявление о страховой выплате по факту ДТП (пример)
ООО "Страховая компания "Статус" 410099, г. Саратов, ул. Пушкина, д. 56 От Зубакина Леонида Петровича, проживающего по адресу: 410003, г. Саратов, ул. Мирная, д. 67, кв. 6 ЗАЯВЛЕНИЕ о страховой выплате Прошу Вас произвести в мою пользу страховую выплату по факту ДТП, произошедшего 12 мая 2007 года в 12 ч. 30 мин. на перекрестке улиц Рабочая и Большая Горная, на основании настоящего заявления и приложенных документов. Документы, необходимые для рассмотрения настоящего заявления, прилагаю. Приложение: - на 10 (десяти) листах. Зубакин Л.П. 15 мая 2007 г. (дата составления) "____" мая 2007 г. ___________________________________ (дата приемки, подпись о приемке с указанием Ф.И.О.)
Источник - "ОСАГО", "Юрайт"
Похожие документы
- Акт об отказе гражданского служащего от дачи письменного объяснения по существу проводимой служебной проверки (примерная форма)
- Акт об административном выдворении за пределы Российской Федерации иностранного гражданина или лица без гражданства (примерный образец)
- Акт о списании образцов обращенного в собственность государства имущества, отобранных для проведения лабораторных испытаний (примерная форма)
- Акт о простоях грузчиков и подъемно-транспортных средств (приложение к примерному договору на выполнение централизованного вывоза (завоза) грузов с железнодорожных станций и погрузочно-разгрузочных работ на этих перевозках)
- Акт о прекращении аренды локомотивов ОАО "РЖД" (приложение к примерному договору аренды локомотивов ОАО "РЖД" для перевозки грузов в поездах, сформированных из локомотивов и вагонов, принадлежащих на праве собственности или ином законном праве грузоотправителям, грузополучателям, иным юридическим и Услуги для граждан, не являющимся перевозчиками на железнодорожном транспорте)