Акт об административном выдворении за пределы Российской Федерации иностранного гражданина или лица без гражданства (примерный образец)

Приложение N 1 к Инструкции (подп. 14.1) об организации деятельности пограничных органов по административному выдворению за пределы Российской Федерации иностранных граждан или лиц без гражданства

                                                                 Экз. N

(Примерный образец)

АКТ
об административном выдворении за пределы
Российской Федерации иностранного гражданина
или лица без гражданства

___________________________                        ____ ___________ 200  г.
(место составления)

Настоящий акт составлен в том, что ____ _______________________ 200  г.
в __ ч __ мин. в __________________________________________________________
(наименование пункта пропуска через государственную
___________________________________________________________________________
границу Российской Федерации)
сотрудниками ______________________________________________________________
(наименование подразделения пограничного органа)
___________________________________________________________________________
(должность, воинское звание, фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
(должность, воинское звание, фамилия, инициалы)
осуществлено  административное  выдворение  за пределы Российской Федерации
гражданина (подданного) ___________________________________________________
(гражданство (подданство), фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
(если таковое имеется), место и дата рождения)
___________________________________________________________________________
за   совершенное  им   административное   правонарушение,   предусмотренное
__________________________ Кодекса Российской Федерации об административных
(часть статьи, статья)
правонарушениях,  путем  контролируемого  самостоятельного выезда из пункта
пропуска через государственную границу Российской Федерации.
Гражданин (подданный) _________________________________________________
(гражданство (подданство), фамилия, инициалы)
выдворен   за   пределы   Российской   Федерации   путем    контролируемого
самостоятельного выезда на (или через) территорию _________________________
(наименование
государства)
__________________________________________________________________________.
Расходы в размере ________________________________________, связанные с
(указать прописью сумму в рублях)
выдворением, отнесены за счет _____________________________________________
(выдворяемого, пригласившей стороны,
__________________________________________________________________________.
федерального бюджета)
При выдворяемом находятся вещи ________________________________________
(наименование, количество)
__________________________________________________________________________.
Документы _____________________________________________________________
(наименование, номер)
переданы __________________________________________________________________
(указывается фамилия, инициалы, должность)
__________________________________________________________________________.
Во время выдворения __________________________________________________.
(претензии выдворяемого)

______________________
(подпись выдворяемого)

Об административном выдворении гражданина (подданного) ________________
___________________________________________________________________________
(гражданство (подданство), фамилия, инициалы)
информирован МИД России (ФМС России).
Информация направлена телефаксом за исх. N ____________________________
от ____ __________________ 200_ г.

МП

____________________________                               ________________
(должность, воинское звание,                                  (подпись)
фамилия, инициалы)

____________________________                               ________________
(должность, воинское звание,                                  (подпись)
фамилия, инициалы)

Источник - Приказ ФСБ РФ от 23.12.2008 № 631