Заявление о выплате единовременного пособия гражданам, получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации (террористического акта и (или) мероприятий по пресечению террористического акта правомерными действиями)

Приложение N 14 к Правилам выделения бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Российской Федерации по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий

                                              Главе местной администрации

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить мне, __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
единовременное  пособие  в связи с получением  мною  тяжкого  (легкого  или
средней   тяжести)   вреда  здоровью  в  результате  чрезвычайной  ситуации
(террористического акта и (или) мероприятий по пресечению террористического
акта правомерными действиями) на территории _______________________________
__________________________________________________________________________.
(субъект Российской Федерации)

"__" ______________ г   ____________   ____________________________________
(дата)           (подпись)            (фамилия, инициалы)

Источник - Постановление Правительства РФ от 15.02.2014 № 110