Заявление о выплате единовременного пособия гражданам, получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации (террористического акта и (или) мероприятий по пресечению террористического акта правомерными действиями)
Приложение N 14 к Правилам выделения бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Российской Федерации по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий
Главе местной администрации ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу выплатить мне, __________________________________________________ __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) единовременное пособие в связи с получением мною тяжкого (легкого или средней тяжести) вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации (террористического акта и (или) мероприятий по пресечению террористического акта правомерными действиями) на территории _______________________________ __________________________________________________________________________. (субъект Российской Федерации) "__" ______________ г ____________ ____________________________________ (дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
Источник - Постановление Правительства РФ от 15.02.2014 № 110
Похожие документы
- Заявление о выплате единовременного пособия членам семей (семьям) погибших (умерших) граждан в результате чрезвычайной ситуации (террористического акта и (или) мероприятий по пресечению террористического акта правомерными действиями)
- Заявление о выплате страховой суммы в связи с гибелью (смертью) военнослужащего сотрудника) МВД России
- Заявление о выплате страховой суммы в связи со страховым событием
- Заявление о выплате страхового обеспечения работнику налоговых органов в случае получения в связи с осуществлением им служебной деятельности тяжкого или менее тяжкого телесного повреждения
- Заявление о выплате пенсии на территории Российской Федерации