Заявление о выплате единовременного пособия членам семей (семьям) погибших (умерших) граждан в результате чрезвычайной ситуации (террористического акта и (или) мероприятий по пресечению террористического акта правомерными действиями)

Приложение N 13 к Правилам выделения бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Российской Федерации по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий

                                              Главе местной администрации

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить мне, __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
и  членам  моей  семьи в равных долях  единовременное  пособие  как  членам
семьи  погибшего  (умершего)  (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего),
год   рождения,   адрес   места   жительства   (регистрации)  в  результате
чрезвычайной  ситуации  (террористического  акта  и  (или)  мероприятий  по
пресечению  террористического  акта  правомерными действиями) на территории
_________________________________, а также выплатить единовременное пособие
(субъект Российской Федерации)
в   размере,   равном    стоимости    услуг,    предоставляемых    согласно
гарантированному    перечню    услуг    по    погребению,    установленному
законодательством Российской Федерации.
Состав семьи:
1. Жена - _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
2. Сын - ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
3. Отец - _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
4. Мать - _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
5. Другие члены семьи: ________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)

"__" _______________ г.   _____________   _________________________________
(дата)             (подпись)             (фамилия, инициалы)

Источник - Постановление Правительства РФ от 15.02.2014 № 110