Заявление о выплате единовременного пособия членам семей (семьям) погибших (умерших) граждан в результате чрезвычайной ситуации (террористического акта и (или) мероприятий по пресечению террористического акта правомерными действиями)
Приложение N 13 к Правилам выделения бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Российской Федерации по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий
Главе местной администрации ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу выплатить мне, __________________________________________________ __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие как членам семьи погибшего (умершего) (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), год рождения, адрес места жительства (регистрации) в результате чрезвычайной ситуации (террористического акта и (или) мероприятий по пресечению террористического акта правомерными действиями) на территории _________________________________, а также выплатить единовременное пособие (субъект Российской Федерации) в размере, равном стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению, установленному законодательством Российской Федерации. Состав семьи: 1. Жена - _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) 2. Сын - ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) 3. Отец - _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) 4. Мать - _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) 5. Другие члены семьи: ________________________________________________ __________________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) "__" _______________ г. _____________ _________________________________ (дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
Источник - Постановление Правительства РФ от 15.02.2014 № 110
Похожие документы
- Заявление о выплате страховой суммы в связи с гибелью (смертью) военнослужащего сотрудника) МВД России
- Заявление о выплате страховой суммы в связи со страховым событием
- Заявление о выплате страхового обеспечения работнику налоговых органов в случае получения в связи с осуществлением им служебной деятельности тяжкого или менее тяжкого телесного повреждения
- Заявление о выплате пенсии на территории Российской Федерации
- Заявление о выплате назначенной пенсии за шесть месяцев вперед перед выездом на постоянное жительство за пределы Российской Федерации