Заявление о выдаче (замене) паспорта. Форма № 1П
Приложение N 1 к Административному регламенту Федеральной миграционной службы по предоставлению государственной услуги по выдаче и замене паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации
Форма N 1П
(лицевая сторона)
------------------------------------------------------------------------------- +-- Приложение N 1 к Административному регламенту Форма 1П L-+ ¦ ФМС России по выдаче и замене паспортов ¦ ¦ гражданина Российской Федерации ¦ ¦ ¦ ¦ Код подразделения ФМС России Паспорт серия номер дата месяц год ¦ ¦ ------------- --------- ------------- ------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+----+----+-+-+-- ¦ ¦ ------------¦ ¦ 1. ______________________________________________________ ¦ ¦¦ ¦Заяв- Фамилия, имя, отчество ¦ ¦¦ ¦ление -- -- ¦ ¦¦ ¦о 2. ______________ 3. Пол ¦ муж. ¦ жен. 4. ___________ ¦ ¦¦ ¦вы- Число, месяц, Место ¦ ¦¦ ¦даче год рождения рождения - ¦ ¦¦ ¦(за- _________________________________________________________ ¦ ¦¦ ¦мене) село, поселок, город, район, область, край, республика ¦ ¦¦ ¦пас- (по существовавшему административно-территориальному ¦ ¦¦ ¦порта делению) ------------¦ ¦ 5. _________________________________________________________________ ¦ ¦ Семейное положение (если состоит в браке, указать ¦ ¦ фамилию, имя, отчество жены/мужа, дату рождения, ¦ ¦ _________________________________________________________________ ¦ ¦ каким органом ЗАГСа и когда зарегистрирован брак) ¦ ¦ 6. _________________________________________________________________ ¦ ¦ Фамилия, имя, отчество отца и матери ¦ ¦ _________________________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ 7. Место жительства __________________________________________________¦ ¦ наименование области, города, поселка, села, ¦ ¦ улицы, дом, корпус, квартира ¦ ¦ --- ¦ ¦ 7.1. Место ¦ ¦ пребывания ¦ ¦ --- ¦ ¦ --- ¦ ¦ ¦ ¦ обращения ____________________________________________¦ ¦ --- наименование области, города, поселка, ¦ ¦ села, улицы, дом, корпус, квартира ¦ ¦ 8. ___________________________________________________________________¦ ¦ Состоял ли ранее в ином гражданстве, основание ¦ ¦ приобретения гражданства Российской Федерации ¦ ¦ 9. Прошу выдать (заменить) паспорт _________________ ______ __________¦ ¦ указать причину дата подпись ¦ ¦ выдачи/замены ¦ ¦ паспорта ¦ ¦ 10. Подпись гр. __________ заверяю _________ 11. Паспорт выдать _______¦ ¦ подпись на основании ¦ ¦ _______________________________________________________________________¦ ¦ наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан ¦ ¦ ¦ ¦ Дата принятия ¦ ¦ всех документов ________ Подпись сотрудника подразделения _________ ¦ ¦ ¦ ¦ Руководитель подразделения ___________ Паспорт оформил ________________¦ ¦ подпись подпись ¦ ¦ ¦ ¦ Паспорт получил _____________________________________ ______ __________¦ ¦ фамилия, имя, отчество дата подпись ¦ +-¬ ¦ --+----------------------------------------------------------------------------
Форма N 1П
(оборотная сторона)
------------------------------------------------------------------------------- +-- Приложение N 1 к Административному регламенту ФМС России L-+ ¦ по выдаче и замене паспорта гражданина Российской Федерации ¦ ¦ ¦ ¦12. Переменил(а) ФИО и другие анкетные данные с ____________________________ ¦ ¦____________________________________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦13. Ранее имел паспорт гражданина Российской Федерации ¦ ¦Код ¦ ¦подразделения Паспорт серия номер дата месяц год ¦ ¦------------- ---------------------- ------------------- ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦--+-+-+-+-+-- --+-+-+----+-+-+-+-+-- --+----+----+-+-+-- ¦ ¦14. Выдан основной документ, удостоверяющий личность гражданина за пределами ¦ ¦Российской Федерации ¦ ¦Код ¦ ¦подразделения Документ серия номер дата месяц год ¦ ¦------------- ---------------------- ------------------- ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦--+-+-+-+-+-- --+-+-+----+-+-+-+-+-- --+----+----+-+-+-- ¦ ¦15. Поступил запрос из _____________________________________________________ ¦ ¦ наименование подразделения ¦ ¦ в связи с ______________________________________________________________ ¦ ¦ указать причину ¦ ¦16. Поступило сообщение из _________________________________________________ ¦ ¦ наименование территориального органа ФМС России ¦ ¦ об уничтожении в связи с _______________________________________________ ¦ ¦ указать причину ¦ ¦ ¦ ¦17. Паспорт уничтожен по акту ______________________________________________ ¦ ¦ наименование подразделения, уничтожившего ¦ ¦ паспорт ¦ ¦ ¦ ¦Код ¦ ¦подразделения Акт номер дата месяц год ¦ ¦------------- --------------- ------------------- ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦--+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-- --+----+----+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦18. Другие сведения ________________________________________________________ ¦ ¦____________________________________________________________________________ ¦ ¦____________________________________________________________________________ ¦ +-¬ ¦ --+----------------------------------------------------------------------------
Размер 210 x 148 мм, изготовляется на перфокарточной бумаге
Источник - Приказ ФМС России от 30.11.2012 № 391 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)
Похожие документы
- Заявление о выдаче паспорта на размещение нестационарного объекта мелкорозничной сети в городском поселении Мытищи Мытищинского района Московской области
- Заявление о выдаче заграничного паспорта нового поколения на ребенка до 18-летнего возраста
- Заявление о выдаче заграничного паспорта нового поколения
- Заявление о выдаче заграничного паспорта
- Заявление о выдаче паспорта
