Заявление о выдаче заграничного паспорта нового поколения
Приложение N 1 к Инструкции о порядке оформления и выдачи паспорта гражданина Российской Федерации, дипломатического паспорта и служебного паспорта, являющихся основными документами, удостоверяющими личность гражданина
Российской Федерации
за пределами территории
Российской Федерации,
содержащих электронные
носители информации
--------------------- ¦ ¦ ¦ ----------+---------- ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ 1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________ __________________________________________________________________ (если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли их и где) 2. Число, месяц, год рождения _________________ 3. Пол ___________ 4. Место рождения ________________________________________________ (страна/республика, край, область, населенный пункт) 5. Место жительства (регистрации) ________________________________ (индекс, страна/республика, __________________________________________________________________ край, область, населенный пункт) __________________________________________________________________ (улица, дом, корпус, квартира, телефон) 6. Гражданство ____________. Если одновременно имеется гражданство другого государства, указывается какого именно ________________ 7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации серия ___________ номер __________ выдан "__" _______ ____ года __________________________________________________________________ (кем выдан) 8. Цель получения паспорта _______________________________________ __________________________________________________________________ (для временных выездов за границу, для проживания за границей (в какой стране)) 9. Получение паспорта ____________________________________________ (первичное, в дополнение к имеющемуся, __________________________________________________________________ взамен использованного, испорченного, утраченного) 10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? _______________ __________________________________________________________________ (если да, то по линии какой организации и в каком году) Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу? _______________________________________________ __________________________________________________________________ (если да, то с какой организацией и в каком году оформлены) 11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу? (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет) ________________________________________________ __________________________________________________________________ 12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого? ________________________________________ __________________________________________________________________ 13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом? _______________________________________________________ __________________________________________________________________ 14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу)
Месяц и год Должность и место работы с указанием министерства (ведомства), номер войсковой части Адрес организации, войсковой части поступления увольнения
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА
Месяц и год
Должность и место работы с указанием министерства (ведомства), номер войсковой части
Адрес организации, войсковой части
поступления
увольнения
Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой. "__" _____________ 20__ г. _______________________________________ М.П. (подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового аппарата организации, телефон) 15. Имею паспорт (заграничный) серии _____ Номер _______, выданный "__" _____________ 20__ г. _______________________________________ (кем выдан) Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН. "__" ____________ 20__ г. Подпись ---------------------- Дата приема документов "__" ______ 20__ г. ¦ ¦ ¦ ¦ Регистрационный номер ____________________ ¦ ¦ ---------------------- Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление ________________ Выдан паспорт серии ________________ номер _______________________ Паспорт получил ___________________________________ (подпись) "__" __________________ 20__ года (дата его выдачи)
Источник - Приказ МВД России № 785, МИД РФ № 14133, ФСБ РФ № 461 от 06.10.2006
