Заявление о выдаче паспорта на несовершеннолетнего гражданина
Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации
------------- мес-¦ ¦ -------------- Получено в электронном виде то ¦ ¦ Дело N ¦ ¦ с Единого портала государственных для ¦ ¦ -------------- и муниципальных услуг и функций фо- ¦ ¦ то- ¦ ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА гра-¦ ¦ НА НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ГРАЖДАНИНА фии ¦ ¦ --------------------------------------------------------------+ ¦ ¦1. Фамилия ¦ ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------+ ¦ ¦Имя ¦ ¦ 2. Пол¦--- --- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ М ¦ ¦ Ж¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦--- --- ¦ ¦ +------------+----------------------------+-------+-----------+-----------+ ¦Отчество ¦ ¦3. Дата рождения¦ ¦ +------------+------------------------------------+----------------+------+ ¦4. Место ¦ ¦ ¦рождения ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то --- --- ¦ ¦укажите ниже предыдущие данные ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ --- --- ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Фамилия ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦Имя ¦ ¦Пол¦--- --- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ М ¦ ¦ Ж ¦ ¦ ¦ ¦ ¦--- --- ¦ +------------+-------------------------------------------+---+------------+ ¦Отчество ¦ ¦Дата смены ¦ ¦ +------------+--------------------------------------+-----------+---------+ ¦Место смены ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве ¦ ¦представлены в Приложении N 2 на " " л. ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦6. Адрес места жительства ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Регион ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦Район ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦Населенный ¦ ¦ ¦пункт ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦Улица ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦Дом ¦ ¦Корпус¦ ¦Строение¦ ¦Квартира¦ ¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистрации¦ ¦ +------------+---+------+----+--------+--+--------+------+-----------+----+ ¦7. Адрес ¦--- места --- фактического¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ пребывания ¦ ¦ проживания ¦ ¦ ¦ ¦--- --- ¦ ¦ +------------+------------------------------------+-----------------------+ ¦Регион ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦Район ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦Населенный ¦ ¦ ¦пункт ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦Улица ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦Дом ¦ ¦Корпус¦ ¦Строение¦ ¦Квартира¦ ¦Срок ¦с по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистрации¦ ¦ +------------+---+------+--+--------+--+--------+--+-----------+----------+ ¦8. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской ¦ ¦Федерации (паспорт, свидетельство о рождении) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Серия ¦ ¦ Номер ¦ ¦ Дата выдачи ¦ ¦ ¦ +------------+-------+--------+-------+-------------+-----------+---------+ ¦Кем выдан ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦9. Имею ¦Серия ¦ ¦ Номер ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦заграничный паспорт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ выдачи ¦ ¦ +--------------------+------+------+T------+------+---------+-------------- ¦Орган, ¦ ¦ Подпись несовершеннолетнего ¦выдавший ¦ ¦ гражданина от 14 до 18 лет ¦паспорт ¦ ¦ ------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------+----------------------- ------------------------------------- Оборотная сторона Данные законного представителя --------------------------------------------------------------------------- ¦10. Фамилия ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦Имя ¦ ¦11. Пол¦--- --- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ М ¦ ¦ Ж ¦ ¦ ¦ ¦ ¦--- --- ¦ +------------+---------------------------------------+-------+------------+ ¦Отчество ¦ ¦12. Дата рождения¦ ¦ +------------+-------------------------------+-----------------+----------+ ¦13. Место ¦ ¦ ¦рождения ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦14. Адрес места жительства ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Регион ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦Район ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦Населенный ¦ ¦ ¦пункт ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦Улица ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦Дом ¦ ¦Корпус¦ ¦Строение¦ ¦Квартира¦ ¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистрации¦ ¦ +------------+---+------+----+--------+--+--------+------+-----------+----+ ¦15. Адрес ¦--- места --- фактического¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ пребывания ¦ ¦ проживания ¦ ¦ ¦ ¦--- --- ¦ ¦ +------------+------------------------------------+-----------------------+ ¦Регион ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦Район ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦Населенный ¦ ¦ ¦пункт ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦Улица ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦Дом ¦ ¦Корпус¦ ¦Строение¦ ¦Квартира¦ ¦Срок ¦с по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистрации¦ ¦ +------------+---+------+--+--------+--+--------+--+-----------+----------+ ¦16. Телефон ¦ ¦17. Адрес электронной¦ ¦ ¦ ¦ ¦почты (по желанию) ¦ ¦ +------------+---------------+---------------------+----------------------+ ¦18. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской ¦ ¦Федерации (паспорт) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Серия ¦ ¦ Номер ¦ ¦ Дата выдачи ¦ ¦ ¦ +------------+-------+--------+-------+-------------+-----------+---------+ ¦Кем выдан ¦ ¦ -------------+------------------------------------------------------------- Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. Подпись законного представителя -------------------------------- ---------------------------------------- ¦Дата подачи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заявления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(заполняется ¦ ¦ ¦ ¦ ¦законным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦представителем) ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+----------+ ¦ ¦ ¦Дата получения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦паспорта ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+----------+ ¦ ¦ ¦Подпись законного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦представителя ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------+----------- ----------------------------------------
Заполняется уполномоченным сотрудником
Дата приема документов
Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление
Регистрационный номер
Оформлен паспорт
Серия
Номер
Дата оформления
Источник - Приказ ФМС России от 15.10.2012 № 320 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)
Похожие документы
- Санитарный паспорт на право обращения с пестицидами и агрохимикатами
- Санитарный паспорт лазерного изделия
- Санитарный паспорт (автомобиля, прицепа, полуприцепа, контейнера) на право перевозки пищевых продуктов
- Заявление об установлении факта принадлежности правоустанавливающего документа, действующего в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, индивидуальному предпринимателю, если имя, отчество или фамилия индивидуального предпринимателя, указанные в документе, не совпадают с его именем, отчеством или фамилией по паспорту или свидетельству о рождении, и об устранении допущенных искажений путем выдачи нового правоустанавливающего документа или соответствующего дубликата
- Заявление об установлении факта принадлежности правоустанавливающих документов (за исключением воинских документов, паспорта и выдаваемых органами ЗАГСа свидетельств) лицу, имя, отчество или фамилия которого, указанные в документе, не совпадают с именем, отчеством или фамилией этого лица, указанными в паспорте или свидетельстве о рождении
