Заявление о выдаче заграничного паспорта

Приложение N 2 к Инструкции о порядке оформления, получения, учета и хранения дипломатических и служебных паспортов, а также паспортов работников ФНС России для выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию

                               ОЗП
-------------
¦           ¦
-------------
------------
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ЗАГРАНИЧНОГО ПАСПОРТА        ¦          ¦
¦          ¦
1. Фамилия, имя, отчество __________________________  ¦          ¦
____________________________________________________  ¦          ¦
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество,    ¦          ¦
укажите их, когда меняли и где)              ¦          ¦
2. Число, месяц, год рождения _________ 3. Пол _____  ------------
4. Место рождения ________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства (регистрации) ________________________________
(индекс, республика, край,
__________________________________________________________________
область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
РОССИЯ
6. Гражданство ___________ Если одновременно  имеется  гражданство
другого государства, указывается какого именно ___________________
7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина
Российской Федерации:
серия __________ номер _____________ выдан __________________ года
__________________________________________________________________
(указать кем выдан)
ДЛЯ ВРЕМЕННЫХ ВЫЕЗДОВ ИЗ РФ
8. Цель получения паспорта _______________________________________
__________________________________________________________________
(для временных выездов за границу)
__________________________________________________________________
(для проживания за границей (в какой стране))
9. Получение  паспорта:   первичное,   взамен     использованного,
испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).
10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск
к сведениям особой важности  или  совершенно  секретным сведениям,
отнесенным к государственной тайне? ______________________________
__________________________________________________________________
(если да, то по линии какой организации и в каком году)
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие
НЕТ
выезду за границу? _______________________________________________
__________________________________________________________________
(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
11. Не призваны  ли  Вы на военную службу или не направлены ли  на
альтернативную гражданскую службу?
(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет) __________________________
12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в
НЕТ
качестве обвиняемого? ____________________________________________
13. Не уклоняетесь  ли  Вы от  исполнения обязательств, наложенных
НЕТ
судом? ___________________________________________________________
14. Прошу  внести  в  паспорт  сведения  о  моих  детях, гражданах
Российской Федерации, в возрасте до 16 лет

Прошу выдать паспорта моим детям (ненужное зачеркнуть)

------------------------------------------------------------------
¦     Фамилия, имя, отчество     ¦     Дата и место рождения     ¦
---------------------------------+--------------------------------

15. Выписка из трудовой книжки о деятельности  за последние 10 лет
(включая учебу в учебных заведениях и военную службу):

------------------------------------------------------------------
¦ Месяц   Год  ¦  Должность и место работы  ¦   Местонахождение  ¦
+--------------+  с указанием министерства  ¦(адрес) предприятия,¦
¦поступ-¦уволь-¦(ведомства), без сокращений,¦     учреждения,    ¦
¦ления  ¦нения ¦ в том числе номер воинской ¦организации, военной¦
¦       ¦      ¦  части, вида и рода войск  ¦       части        ¦
¦       ¦      ¦       вооруженных сил      ¦                    ¦
+-------+------+----------------------------+--------------------+
¦       ¦      ¦                            ¦                    ¦
+-------+------+----------------------------+--------------------+
¦       ¦      ¦                            ¦                    ¦
+-------+------+----------------------------+--------------------+
¦       ¦      ¦                            ¦                    ¦
--------+------+----------------------------+---------------------

Сведения,   указанные   в   заявлении,   сверены   с  основным
документом,    удостоверяющим   личность   гражданина   Российской
Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.

"__" ____________ 2005 г. ________________________________________
(подпись, фамилия руководителя или
начальника кадрового аппарата предприятия,
учреждения, организации, должность и телефон)

М.П.

16. Имею паспорт (заграничный) серии ____________ номер _________,
выданный "__" ______________ 19__ года __________________________
(кем выдан)

Мне известно, что заведомо ложные сведения в заявлении могут
повлечь отказ в выдаче заграничного паспорта

"__" _____________ 2005 г. ___________________ (подпись заявителя)

Дата приема документов "__" ___________________ 2005 г.
Регистрационный номер _________________________________
Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление ________________
Выдан паспорт серии ____ номер _________ "__" ____________ 2005 г.

Источник - Приказ ФНС России от 07.02.2005 № САЭ-3-15/30@