Заявление о выдаче паспорта
Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации
мес-------------- то ¦ ¦ -------------- Получено в электронном виде для ¦ ¦ Дело N ¦ ¦ с Единого портала государственных фо- ¦ ¦ -------------- и муниципальных услуг и функций то- ¦ ¦ гра-¦ ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА фии ¦ ¦ --------------------------------------------------------------+ ¦ ¦1. Фамилия ¦ ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------+ ¦ ¦Имя ¦ ¦ 2. Пол¦--- --- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ М ¦ ¦ Ж¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦--- --- ¦ ¦ +------------+----------------------------+-------+-----------+-----------+ ¦Отчество ¦ ¦3. Дата рождения ¦ ¦ +------------+------------------------------------+------------------+----+ ¦4. Место ¦ ¦ ¦рождения ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то --- --- ¦ ¦укажите ниже предыдущие данные ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ --- --- ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Фамилия ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦Имя ¦ ¦Пол¦--- --- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ М ¦ ¦ Ж ¦ ¦ ¦ ¦ ¦--- --- ¦ +------------+-------------------------------------------+---+------------+ ¦Отчество ¦ ¦Дата смены ¦ ¦ +------------+--------------------------------------+-----------+---------+ ¦Место смены ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве ¦ ¦представлены в Приложении N 2 на " " л. ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦6. Адрес места жительства ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Регион ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦Район ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦Населенный ¦ ¦ ¦пункт ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦Улица ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦Дом ¦ ¦Корпус¦ ¦Строение ¦ ¦Квартира¦ ¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистрации¦ ¦ +------------+--+------+----+---------+--+--------+------+-----------+----+ ¦7. Адрес ¦--- места --- фактического¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ пребывания ¦ ¦ проживания ¦ ¦ ¦ ¦--- --- ¦ ¦ +------------+------------------------------------+-----------------------+ ¦Регион ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦Район ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦Населенный ¦ ¦ ¦пункт ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦Улица ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦Дом ¦ ¦Корпус¦ ¦Строение ¦ ¦Квартира¦ ¦Срок ¦с по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистрации¦ ¦ +------------+--+------+--+---------+--+--------+-T+-----------+----------+ ¦8. Телефон ¦ ¦9. Адрес электронной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ почты (по желанию)¦ ¦ +------------+---------------+--------------------+-----------------------+ ¦10. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской ¦ ¦Федерации (паспорт) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Серия ¦ ¦Номер ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦ ¦ +------------+-------+--------+-------+-------------+-----------+---------+ ¦Кем выдан ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦11. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен¦--- --- ¦ ¦допуск к сведениям особой важности или совершенносекретным ¦¦ ¦Да ¦ ¦ Нет¦ ¦сведениям, отнесенным к государственной тайне? (если да, то¦--- --- ¦ ¦указать организацию и год) ¦ ¦ +-----------------------------------------------------------+-------------+ ¦Организация ¦ ¦ Год ¦ ¦ +------------+----------------------------------------------+------+------+ ¦12. Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, ¦--- --- ¦ ¦препятствующие выезду за границу? (если да, то указать ¦¦ ¦Да ¦ ¦ Нет¦ ¦организацию и год) ¦--- --- ¦ +-----------------------------------------------------------+-------------+ ¦Организация ¦ ¦ Год ¦ ¦ +------------+----------------------------------------------+------+------+ ¦13. Имею ¦Серия ¦ ¦ Номер ¦ ¦Дата ¦ ¦ ¦заграничный паспорт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выдачи ¦ ¦ +--------------------+------+------+-------+------+---------+-------------+ ¦Орган, ¦ ¦ ¦выдавший ¦ ¦ ¦паспорт ¦ ¦ -------------+------------------------------------------------------------- Оборотная сторона
14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу)
Месяц и год Должность и место работы, номер войсковой части Адрес организации, войсковой части поступления увольнения
Дополнительные сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет представлены в Приложении N 2а на " " л.
15. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет. Сведения о моих детях представлены в Приложении N 2б на " " л. Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ Подпись заявителя -------------------------------- ---------------------------------------- ¦Дата подачи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заявления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(заполняется ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заявителем) ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+----------+ ¦ ¦ ¦Дата получения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦паспорта ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+----------+ ¦ ¦ ¦Подпись заявителя ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------+----------+---+---------------------------------------
Заполняется уполномоченным сотрудником
Дата приема документов
Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление
Регистрационный номер
Оформлен паспорт
Серия
Номер
Дата оформления
Источник - Приказ ФМС России от 15.10.2012 № 320 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)
Похожие документы
- Заявление о выдаче паспорта на несовершеннолетнего гражданина
- Санитарный паспорт на право обращения с пестицидами и агрохимикатами
- Санитарный паспорт лазерного изделия
- Санитарный паспорт (автомобиля, прицепа, полуприцепа, контейнера) на право перевозки пищевых продуктов
- Заявление об установлении факта принадлежности правоустанавливающего документа, действующего в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, индивидуальному предпринимателю, если имя, отчество или фамилия индивидуального предпринимателя, указанные в документе, не совпадают с его именем, отчеством или фамилией по паспорту или свидетельству о рождении, и об устранении допущенных искажений путем выдачи нового правоустанавливающего документа или соответствующего дубликата
