Заявление о согласии на обработку персональных данных (примерный образец)

---------------------------------------------------------------------------
¦                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                ¦
¦               о согласии на обработку персональных данных               ¦
¦                                                                         ¦
¦    Я, _________________________________________________________________ ¦
¦                           фамилия, имя, отчество                        ¦
¦ паспорт: серия ____ номер ______ кем выдан ____________________________ ¦
¦ дата выдачи "__" ______________________________________________________ ¦
¦ адрес регистрации по месту жительства: ________________________________ ¦
¦ адрес регистрации по месту пребывания: ________________________________ ¦
¦ с  целью  исполнения  определенных сторонами условий трудового договора ¦
¦ даю  согласие (название организации, ее юридический адрес) на обработку ¦
¦ в  документальной  и/или  электронной  форме нижеследующих персональных ¦
¦ данных:                                                                 ¦
¦ фамилия,   имя,   отчество;   дата   рождения;   место  рождения;  пол; ¦
¦ гражданство;   знание   иностранного  языка;  образование  и  повышение ¦
¦ квалификации или наличие специальных знаний; профессия (специальность); ¦
¦ общий  трудовой стаж, сведения о приемах, перемещениях и увольнениях по ¦
¦ предыдущим  местам работы, размер заработной платы;  состояние в браке, ¦
¦ состав  семьи,  место  работы  или  учебы членов семьи и родственников; ¦
¦ паспортные  данные,  адрес  места жительства, дата регистрации по месту ¦
¦ жительства;  номер  телефона; идентификационный номер; номер страхового ¦
¦ свидетельства   государственного   пенсионного  страхования;  сведения, ¦
¦ включенные  в  трудовую  книжку; сведения о воинском учете; фотография; ¦
¦ сведения   о   состоянии   здоровья,  которые  относятся  к  вопросу  о ¦
¦ возможности   выполнения   работником   трудовой  функции  (могут  быть ¦
¦ добавлены и другие данные).                                             ¦
¦                                                                         ¦
¦    Настоящее   согласие  действует  в   течение  всего  срока  действия ¦
¦ трудового договора.  Настоящее  согласие  может  быть  отозвано мной  в ¦
¦ письменной форме.                                                       ¦
¦                                                                         ¦
¦ "__" __________ 20__ г.                                                 ¦
¦    Зарегистрировано в журнале учета документов           личная подпись ¦
¦ о согласии на обработку персональных данных                             ¦
¦ работников                                                              ¦
¦ "__" __________ 20__ г. N _________                                     ¦
---------------------------------------------------------------------------

Источник - "Трудовое право", 2011, № 5