Заявление о снятии с регистрационного учета юридического лица по месту нахождения обособленного подразделения

Приложение N 3 к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей - юридических лиц по месту нахождения обособленных подразделений,

утвержденному приказом
Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 25 октября 2013 г. N 576н

Форма

                                         __________________________________
(число) (месяц (прописью)) (год)

В _________________________________________________________________________
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о снятии с регистрационного учета юридического лица
по месту нахождения обособленного подразделения

Прошу снять с регистрационного учета юридическое лицо _____________________
(Полное наименование
юридического лица)
___________________________________________________________________________

Адрес места нахождения, указанный в учредительных документах:
----------------------------------------------------
¦                 ¦                                ¦
------------------+---------------------------------
(Почтовый индекс)  (Субъект Российской Федерации)
---------------------------------------------------------------------------
¦                     ¦                         ¦     ¦        ¦          ¦
----------------------+-------------------------+-----+--------+-----------
(Город, область, иной (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/
населенный пункт)                                              офис)
в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации
по месту нахождения обособленного подразделения ___________________________
(Наименование
___________________________________________________________________________
обособленного подразделения)
Адрес места нахождения обособленного подразделения:
----------------------------------------------------
¦                 ¦                                ¦
------------------+---------------------------------
(Почтовый индекс)  (Субъект Российской Федерации)
---------------------------------------------------------------------------
¦                     ¦                         ¦     ¦        ¦          ¦
----------------------+-------------------------+-----+--------+-----------
(Город, область, иной (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/
населенный пункт)                                              офис)
регистрационный номер страхователя ________________________________
ИНН ________________________ КПП _______________________
в связи с _________________________________________________________________
(указание на основание снятия с регистрационного учета:
прекращение деятельности обособленного подразделения/
прекращение полномочий по ведению отдельного баланса,
расчетного счета или начислению выплат и иных
вознаграждений в пользу физических лиц)

Руководитель     ______________ __________________________________
(Подпись)        (Фамилия, имя, отчество)
М.П.

Источник - Приказ Минтруда России от 25.10.2013 № 576н