Заявление о регистрации в качестве страхователя юридического лица по месту нахождения обособленного подразделения (образец заполнения). Вариант 2

                                                   25 января 2012 г.
--------------------------------
(число) (месяц (прописью)) (год)

Филиал N 99 ГУ - Московского регионального отделения ФСС РФ
В -------------------------------------------------------------------------
(Наименование территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя юридического лица
по месту нахождения обособленного подразделения

Сведения о юридическом лице

Закрытое акционерное общество "Факел"
1. ------------------------------------------------------------------------
(Полное наименование юридического лица)
ЗАО "Факел"
2. ------------------------------------------------------------------------
(Сокращенное наименование юридического лица)
3. Адрес  места  нахождения  юридического  лица,  указанный в учредительных
документах:

---------------------------------------------------------------------------
¦        654321       ¦        РФ       ¦                                 ¦
----------------------+-----------------+----------------------------------
(Почтовый индекс)     (Государство)     (Субъект Российской Федерации)

---------------------------------------------------------------------------
¦  Москва ¦     Красногорская ул.     ¦   18  ¦     3    ¦       28       ¦
----------+---------------------------+-------+----------+-----------------
(Город)   (Улица/переулок/проспект)   (Дом)   (Корпус)   (Квартира/офис)

4. Сведения о государственной регистрации:
МИФНС России N 46 по г. Москве
--------------------------------------------------------------------------,
(Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)
1234567891234
основной государственный регистрационный номер (ОГРН) --------------------,
15.02.2010
дата государственной регистрации ------------------------------------------
закрытое акционерное общество
5. Организационно-правовая форма ------------------------------------------
90
Код по КОПФ ---------------------------------------------------------------
(Классификатор организационно-правовых форм)
Совместная федеральная и иностранная собственность
6. Форма собственности ----------------------------------------------------
12
Код по ОКФС ---------------------------------------------------------------
(Общероссийский классификатор форм собственности)
прочая оптовая торговля
7. Основной вид деятельности ----------------------------------------------
51.70
Код по ОКВЭД --------------------------------------------------------------
(Общероссийский классификатор видов экономической
деятельности; указывается цифровой код не менее трех знаков)
8. Другие осуществляемые виды деятельности:
Деятельность гостиниц                      55.1
-------------------------------- Код ОКВЭД --------------------------------
Деятельность ресторанов и кафе             55.30
-------------------------------- Код ОКВЭД --------------------------------
Деятельность пансионатов, домов
отдыха и т.п.                              55.23.2
-------------------------------- Код ОКВЭД --------------------------------
________________________________ Код ОКВЭД ________________________________
________________________________ Код ОКВЭД ________________________________
________________________________ Код ОКВЭД ________________________________
51211224
9. Код по ОКПО ------------------------------------------------------------
(Код общероссийского классификатора
предприятий и организаций)
ИФНС России N 27 по г. Москве
10. Состоит на налоговом учете в ------------------------------------------
___________________________________________________________________________
(Наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо
на учет по месту нахождения)
7727
Код налогового органа -----------------------------------------------------
7727890123
ИНН -----------------------------------------------------------------------
(Индивидуальный номер налогоплательщика)
772700001
КПП -----------------------------------------------------------------------
(Код причины постановки на учет)
12345678900000023569
11. Расчетный (текущий) счет ----------------------------------------------
отделении N 1 Московского ГТУ Банка России г. Москвы
в -------------------------------------------------------------------------
(Наименование банка)
123456789
БИК -----------------------------------------------------------------------
12. Зарегистрировано в качестве страхователя в:
филиал N 101 ГУ - Московского регионального отделения ФСС РФ
---------------------------------------------------------------------------
(Наименование территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации, в котором юридическое лицо
зарегистрировано в качестве страхователя по месту своего
нахождения)
7710168428
Регистрационный номер  1  -------------------------------------------------
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном органе
Фонда  социального  страхования  Российской  Федерации  по месту нахождения
---             ---
обособленного  подразделения  и  ¦ ¦ вручить  /  ¦Х¦  направить  2   первый
---             ---
экземпляр  уведомления  о  регистрации в качестве страхователя юридического
лица  по  месту  нахождения  обособленного  подразделения в территориальном
органе Фонда социального страхования Российской Федерации.

Сведения об обособленном подразделении

Филиал N 1 ЗАО "Факел"
1. ------------------------------------------------------------------------
(Наименование обособленного подразделения)
2. Адрес места нахождения:

---------------------------------------------------------------------------
¦        123456       ¦        РФ       ¦                                 ¦
----------------------+-----------------+----------------------------------
(Почтовый индекс)     (Государство)     (Субъект Российской Федерации)

---------------------------------------------------------------------------
¦  Москва ¦   Волгоградский проспект  ¦   68  ¦     3    ¦        4       ¦
----------+---------------------------+-------+----------+-----------------
(Город)   (Улица/переулок/проспект)   (Дом)   (Корпус)   (Квартира/офис)

Деятельность ресторанов и кафе
3. Основной вид деятельности ----------------------------------------------
55.30
Код по ОКВЭД --------------------------------------------------------------
(Общероссийский классификатор видов экономической
деятельности; указывается цифровой код не менее трех знаков)
51211224
4. Код по ОКПО ------------------------------------------------------------
(Код общероссийского классификатора
предприятий и организаций)
5. Юридическое   лицо  состоит  на  налоговом  учете  по  месту  нахождения
ИФНС России N 20 по г. Москве
обособленного подразделения в ---------------------------------------------
(Наименование налогового органа)
7720
Код налогового органа -----------------------------------------------------
772000022
КПП -----------------------------------------------------------------------
(Код причины постановки на учет)
12340987345698764567
6. Расчетный (текущий) счет -----------------------------------------------
(Указывается номер счета)
отделении N 1 Московского ГТУ Банка России г. Москвы
в -------------------------------------------------------------------------
(Наименование банка)
234567189
БИК -----------------------------------------------------------------------
14
7. Дата получения средств на оплату труда: ------------- каждого месяца.
(число)
8. Расширенный регистрационный номер страхователя  3
7710168428/7799012345
---------------------------------------------------------------------------

Николаев Иван Юрьевич
Руководитель       _____________     ----------------------------------
(подпись)            (Фамилия, Имя, Отчество)

М.П.

84951234567
Телефон (с указанием кода) ------------------------------

Иванов Юрий Николаевич
Главный (старший)  _____________     ----------------------------------
бухгалтер            (подпись)            (Фамилия, Имя, Отчество)

84959876543
Телефон (с указанием кода) -----------------------------

Руководитель
обособленного                              Юрьев Николай Иванович
подразделения      _____________     ----------------------------------
(подпись)            (Фамилия, Имя, Отчество)

М.П.

84958765432
Телефон (с указанием кода) -----------------------------

Главный
(старший) бухгалтер
обособленного                                Фомин Иван Иванович
подразделения      _____________     ----------------------------------
(подпись)            (Фамилия, Имя, Отчество)

84951239854
Телефон (с указанием кода) -----------------------------

Источник - "Страховые взносы: полное практическое пособие", "ГроссМедиа", "РОСБУХ"