Заявление о регистрации оператора платежной системы (регистрационное заявление)

Приложение 1 к Положению Банка России от 2 мая 2012 г. N 378-П "О порядке направления в Банк России заявления о регистрации оператора платежной системы" (в ред. Указания Банка России от 25.12.2013 N 3157-У)

                                    Код формы по ОКУД 0403001

Центральный банк Российской Федерации
Департамент национальной платежной системы
_______________________________________
107016, г. Москва, ул. Неглинная, д. 12

Заявление
о регистрации оператора платежной системы
(регистрационное заявление)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование заявителя,
основной государственный регистрационный номер заявителя-организации,
Внешэкономбанка, основной государственный регистрационный номер
и регистрационный номер заявителя - кредитной организации  1 )
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место нахождения (адрес) заявителя)  2

просит зарегистрировать в качестве оператора платежной системы
___________________________________________________________________________
(наименование платежной системы)

Приложение (перечень прилагаемых к заявлению документов):
перечень операторов по переводу денежных средств на ______ листах  3 ;
________________________________________________ на ______ листах;
________________________________________________ на ______ листах.

___________________________ _____________ _________________________________
Наименование единоличного    (подпись)          (инициалы, фамилия)
исполнительного органа
(заместителя) заявителя

М.П.
_____________________________________________________________
контактный телефон и факс заявителя, адрес официального сайта
в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

Источник - Положение Банка России от 02.05.2012 № 378-П (с изменениями и дополнениями на 2013 год)