Заявление о регистрации изменений (уменьшения) количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес
Приложение к Письму ФНС РФ от 30.12.2011 N ЕД-4-3/22627@
--- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- --------------------- --- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1250¦1014¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------------------- ------- КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Стр. ¦0¦0¦1¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- Код по КНД 1110007 --------- Код налогового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ органа --+-+-+-- ЗАЯВЛЕНИЕ о регистрации изменений (уменьшения) количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес В соответствии с пунктом 3 статьи 366 Налогового кодекса Российской Федерации --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- (полное наименование организации) просит зарегистрировать изменение (уменьшение) количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес согласно настоящему заявлению и внести изменения, связанные с выбытием (закрытием) объектов налогообложения, в ранее ----- ----- --------- ------------------------- выданное свидетельство от ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ года N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------- ------- Приложение к заявлению ¦ ¦ ¦ ¦ страницах с приложением копий ¦ ¦ ¦ ¦ листах составлено на --+-+-- документов 1 на --+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- Достоверность и полноту сведений, ¦ Заполняется работником налогового указанных в настоящем заявлении, ¦ органа подтверждаю: ¦ Сведения о представлении заявления ¦ ----- --- 3 - руководитель организации ¦ Данное заявление представлено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 4 - представитель организации 1 ¦ (код) --+-- --- ¦ ------- -----------------------------------------¦ с приложением на ¦ ¦ ¦ ¦ страницах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ --+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ------- -----------------------------------------¦ с приложением копий ¦ ¦ ¦ ¦ листах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ документов на --+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ -----------------------------------------¦ Дата ----- ----- --------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ представления ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ заявления --+-- --+-- --+-+-+-- (фамилия, имя, отчество полностью) ¦ ------------------------- ¦ Зарегист- --------------------------- ИНН 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рировано ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ за N --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Номер контактного телефона ¦ -----------------------------------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ----- ----- ---------¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ___________________ --+-- --+-- --+-+-+--¦ _______________ _____________ (подпись) (дата) ¦ фамилия, И.О. подпись ¦ Наименование документа, ¦ подтверждающего полномочия представителя ¦ -----------------------------------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ -----------------------------------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ --------------------------------------------------------------------------------- Сведения о регистрации изменений (уменьшения) объектов налогообложения налогом на игорный бизнес: Регистрацию осуществил: _____________________________ ___________________________ ___________________ (должность) (фамилия, И.О.) (подпись) -------------------------------- 1 К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя. 2 Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (Свидетельство о постановке на учет физического лица в налоговом органе, отметка в паспорте гражданина Российской Федерации), и использующих ИНН наряду с персональными данными. --- --- --- --- --- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- --------------------- --- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1250¦1021¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------------------- ------- КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Стр. ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- лист А Сведения об игровых столах: 1 ------------- ----- Адрес места установки игровых столов Почтовый ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код ¦ ¦ ¦ индекс --+-+-+-+-+-- региона --+-- --------------------------------------------------------------------- Район ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------- Город ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Населенный --------------------------------------------------------------------- пункт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Улица --------------------------------------------------------------------- (проспект, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ переулок --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- и т.д.) ----------------- Номер ----------------- ----------------- Номер дома ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ корпуса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (владения) --+-+-+-+-+-+-+-- (строения) --+-+-+-+-+-+-+-- офиса --+-+-+-+-+-+-+-- ----- --------- Количество имеющихся игровых полей ¦ ¦ ¦ Количество игровых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на игровом столе 2 --+-- столов --+-+-+-- ----- --------- Количество имеющихся игровых полей ¦ ¦ ¦ Количество игровых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на игровом столе 2 --+-- столов --+-+-+-- ----- --------- Количество имеющихся игровых полей ¦ ¦ ¦ Количество игровых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на игровом столе 2 --+-- столов --+-+-+-- ----- --------- Количество имеющихся игровых полей ¦ ¦ ¦ Количество игровых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на игровом столе 2 --+-- столов --+-+-+-- ----- --------- Количество имеющихся игровых полей ¦ ¦ ¦ Количество игровых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на игровом столе 2 --+-- столов --+-+-+-- ----- --------- Количество имеющихся игровых полей ¦ ¦ ¦ Количество игровых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на игровом столе 2 --+-- столов --+-+-+-- ----- --------- Количество имеющихся игровых полей ¦ ¦ ¦ Количество игровых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на игровом столе 2 --+-- столов --+-+-+-- ----- --------- Количество имеющихся игровых полей ¦ ¦ ¦ Количество игровых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на игровом столе 2 --+-- столов --+-+-+-- ----- --------- Количество имеющихся игровых полей ¦ ¦ ¦ Количество игровых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на игровом столе 2 --+-- столов --+-+-+-- ----- --------- Количество имеющихся игровых полей ¦ ¦ ¦ Количество игровых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на игровом столе 2 --+-- столов --+-+-+-- ----- --------- Количество имеющихся игровых полей ¦ ¦ ¦ Количество игровых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на игровом столе 2 --+-- столов --+-+-+-- ----- --------- Количество имеющихся игровых полей ¦ ¦ ¦ Количество игровых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на игровом столе 2 --+-- столов --+-+-+-- ----- --------- Количество имеющихся игровых полей ¦ ¦ ¦ Количество игровых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на игровом столе 2 --+-- столов --+-+-+-- ----- --------- Количество имеющихся игровых полей ¦ ¦ ¦ Количество игровых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на игровом столе 2 --+-- столов --+-+-+-- ----- --------- Количество имеющихся игровых полей ¦ ¦ ¦ Количество игровых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на игровом столе 2 --+-- столов --+-+-+-- --------- Итого игровых столов 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-- Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: ________________ (подпись) -------------------------------- 1 Если регистрируется уменьшение количества игровых столов, установленных по разным адресам, то заполняется необходимое количество листов А. 2 Указывается количество игровых полей на игровом столе и количество соответствующих игровых столов. 3 Если количество снимаемых с регистрации игровых столов, установленных по одному адресу, составляет более 15, то заполняется необходимое количество листов А, с указанием общего количества игровых столов на первом из этих листов А. --- --- --- --- --- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- --------------------- --- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1250¦1038¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------------------- ------- КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Стр. ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- лист Б Сведения об игровых автоматах: 1 --------- Итого игровых автоматов 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-- ------------- ----- Адрес места установки игровых автоматов Почтовый ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код ¦ ¦ ¦ индекс --+-+-+-+-+-- региона --+-- --------------------------------------------------------------------- Район ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------- Город ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Населенный --------------------------------------------------------------------- пункт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Улица --------------------------------------------------------------------- (проспект, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ переулок --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- и т.д.) ----------------- Номер ----------------- ----------------- Номер дома ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ корпуса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (владения) --+-+-+-+-+-+-+-- (строения) --+-+-+-+-+-+-+-- офиса --+-+-+-+-+-+-+-- Заводской --------------------------------------------------- номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Заводской --------------------------------------------------- номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Заводской --------------------------------------------------- номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Заводской --------------------------------------------------- номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Заводской --------------------------------------------------- номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Заводской --------------------------------------------------- номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Заводской --------------------------------------------------- номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Заводской --------------------------------------------------- номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Заводской --------------------------------------------------- номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Заводской --------------------------------------------------- номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Заводской --------------------------------------------------- номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Заводской --------------------------------------------------- номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Заводской --------------------------------------------------- номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Заводской --------------------------------------------------- номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Заводской --------------------------------------------------- номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------- Количество игровых автоматов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-- Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: ________________ (подпись) -------------------------------- 1 Если регистрируется уменьшение количества игровых автоматов, установленных по разным адресам, то заполняется необходимое количество листов Б. 2 Если количество снимаемых с регистрации игровых автоматов, установленных по одному адресу, составляет более 15, то заполняется необходимое количество листов Б, с указанием общего количества игровых столов на первом из этих листов Б. --- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- --------------------- --- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1250¦1045¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------------------- ------- КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Стр. ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- лист В Сведения о процессинговых центрах тотализатора (букмекерских конторах), Пунктах приема ставок тотализатора (букмекерских конторах): 1 --- --------- Код вида объекта ¦ ¦ Количество единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ налогообложения 2 --- --+-+-+-- ------------- ----- Адрес места нахождения Почтовый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код региона ¦ ¦ ¦ объекта налогообложения --+-+-+-+-+-- --+-- --------------------------------------------------------------------- Район ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------- Город ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------- Населенный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пункт --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Улица --------------------------------------------------------------------- (проспект, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ переулок --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- и т.д.) ----------------- Номер ----------------- ----------------- Номер дома ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ корпуса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (владения) --+-+-+-+-+-+-+-- (строения) --+-+-+-+-+-+-+-- офиса --+-+-+-+-+-+-+-- --- --------- Код вида объекта ¦ ¦ Количество единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ налогообложения 2 --- --+-+-+-- ------------- ----- Адрес места нахождения Почтовый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код региона ¦ ¦ ¦ объекта налогообложения --+-+-+-+-+-- --+-- --------------------------------------------------------------------- Район ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------- Город ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------- Населенный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пункт --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Улица --------------------------------------------------------------------- (проспект, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ переулок --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- и т.д.) ----------------- Номер ----------------- ----------------- Номер дома ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ корпуса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (владения) --+-+-+-+-+-+-+-- (строения) --+-+-+-+-+-+-+-- офиса --+-+-+-+-+-+-+-- --- --------- Код вида объекта ¦ ¦ Количество единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ налогообложения 2 --- --+-+-+-- ------------- ----- Адрес места нахождения Почтовый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код региона ¦ ¦ ¦ объекта налогообложения --+-+-+-+-+-- --+-- --------------------------------------------------------------------- Район ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------- Город ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------- Населенный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пункт --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Улица --------------------------------------------------------------------- (проспект, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ переулок --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- и т.д.) ----------------- Номер ----------------- ----------------- Номер дома ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ корпуса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (владения) --+-+-+-+-+-+-+-- (строения) --+-+-+-+-+-+-+-- офиса --+-+-+-+-+-+-+-- Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: ________________ (подпись) -------------------------------- 1 В случае, если количество снимаемых с регистрации видов налогообложения составляет более трех, заполняется необходимое количество листов В. 2 Указывается: 1 - процессинговый центр тотализатора; 2 - процессинговый центр букмекерской конторы; 3 - пункт приема ставок тотализатора; 4 - пункт приема ставок букмекерской конторы. --- --- --- ---
Источник - Письмо ФНС России от 30.12.2011 № ЕД-4-3/22627@
Похожие документы
- Заявление о регистрации в качестве страхователя юридического лица по месту нахождения обособленного подразделения (в случае регистрации в качестве страхователей юридических лиц в связи с изменением места нахождения обособленных подразделений) (образец заполнения)
- Заявление о регистрации предельной отпускной цены производителя на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов
- Заявление о регистрации контрольно-кассовой техники (образец заполнения). Вариант 2
- Заявление о регистрации лицензионного (сублицензионного) договора, договора коммерческой концессии (субконцессии) в отношении товарного знака, изобретения, полезной модели, промышленного образца, топологии интегральной микросхемы (образец заполнения)
- Заявление о регистрации в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации страхователя, производящего выплаты Услуги для граждан (образец заполнения). Вариант 2
