Заявление о регистрации в качестве страхователя - физического лица

Приложение N 2 к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации страхователей и снятию с учета страхователей - физических лиц, обязанных уплачивать страховые взносы в связи с заключением гражданско-правового договора,

утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 25 октября 2013 г. N 575н

Форма

                                         __________________________________
(Число, месяц (прописью), год)

В _________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя - физического лица

Сведения о заявителе  1

1. _________________ _______________________ ______________________________
(Фамилия)              (Имя)                    (Отчество)

2. Адрес

(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной населенный пункт) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)

Телефон (с указанием кода) ________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
3. Документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа ____________________________________________________
серия ______________________ номер ________________________________________
кем и когда выдан _________________________________________________________
дата и место рождения _____________________________________________________
4. Сведения о государственной регистрации:
4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию
___________________________________________________________________________
4.2. Регистрационный номер ________________________________________________
4.3. Дата государственной регистрации _____________________________________
(Число, месяц, год)
5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому
лицу  заниматься  в  установленном  законодательством  Российской Федерации
порядке частной практикой):
5.1. Наименование документа _______________________________________________
5.2. Наименование органа, выдавшего документ ______________________________
5.3. Номер документа ______________________________________________________
5.4. Дата выдачи документа ________________________________________________
(Число, месяц, год)
5.5. Дата окончания срока действия документа ______________________________
(Число, месяц, год или
"бессрочно")
6.  Номер  и  дата  заключения  гражданско-правового  договора с физическим
лицом: N ____________ от __ ____________ 20__ г.
(число и месяц)
7. Срок действия гражданско-правового договора с физическим лицом:
_______ ______ ____ г.
(число, месяц, год)
8. Основной вид деятельности ______________________________________________
Код по ОКВЭД ______________________________________________________________
(Общероссийский классификатор видов экономической
деятельности; указывается цифровой код не менее трех знаков)
9. Адрес места осуществления деятельности

(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной населенный пункт) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира, офис)

Телефон (с указанием кода) ________________________________________________
10. Код по ОКДП ___________________________________________________________
(Общероссийский классификатор видов экономической
деятельности, продукции и услуг)
11. Состоит на налоговом учете в
___________________________________________________________________________
(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН _______________________________________________________________________
(Идентификационный номер налогоплательщика)
12. Счет в кредитной организации __________________________________________
(Номер счета)
в _________________________________________________________________________
(Наименование кредитной организации)
БИК _________________________________
13. Регистрационный номер страхователя  2  ________________________________

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по обязательному
социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и
---
профессиональных заболеваний в связи с ¦ ¦ заключением
---
---
гражданско-правового договора с физическим лицом/ ¦ ¦ изменением
---
---          ---
места жительства  3  ¦ ¦ вручить/ ¦ ¦ направить  4
---          ---
первый экземпляр уведомления о регистрации в качестве страхователя.

Подпись заявителя ___________________________

Источник - Приказ Минтруда России от 25.10.2013 № 575н