Заявление о регистрации в качестве страхователя - физического лица
Приложение N 2 к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации страхователей и снятию с учета страхователей - физических лиц, обязанных уплачивать страховые взносы в связи с заключением гражданско-правового договора,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 25 октября 2013 г. N 575н
Форма
__________________________________ (Число, месяц (прописью), год) В _________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) ЗАЯВЛЕНИЕ о регистрации в качестве страхователя - физического лица Сведения о заявителе 1 1. _________________ _______________________ ______________________________ (Фамилия) (Имя) (Отчество) 2. Адрес
(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)
(Город, область, иной населенный пункт) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)
Телефон (с указанием кода) ________________________________________________ Адрес электронной почты ___________________________________________________ 3. Документ, удостоверяющий личность: Наименование документа ____________________________________________________ серия ______________________ номер ________________________________________ кем и когда выдан _________________________________________________________ дата и место рождения _____________________________________________________ 4. Сведения о государственной регистрации: 4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию ___________________________________________________________________________ 4.2. Регистрационный номер ________________________________________________ 4.3. Дата государственной регистрации _____________________________________ (Число, месяц, год) 5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой): 5.1. Наименование документа _______________________________________________ 5.2. Наименование органа, выдавшего документ ______________________________ 5.3. Номер документа ______________________________________________________ 5.4. Дата выдачи документа ________________________________________________ (Число, месяц, год) 5.5. Дата окончания срока действия документа ______________________________ (Число, месяц, год или "бессрочно") 6. Номер и дата заключения гражданско-правового договора с физическим лицом: N ____________ от __ ____________ 20__ г. (число и месяц) 7. Срок действия гражданско-правового договора с физическим лицом: _______ ______ ____ г. (число, месяц, год) 8. Основной вид деятельности ______________________________________________ Код по ОКВЭД ______________________________________________________________ (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности; указывается цифровой код не менее трех знаков) 9. Адрес места осуществления деятельности
(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)
(Город, область, иной населенный пункт) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира, офис)
Телефон (с указанием кода) ________________________________________________ 10. Код по ОКДП ___________________________________________________________ (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности, продукции и услуг) 11. Состоит на налоговом учете в ___________________________________________________________________________ (Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет) ИНН _______________________________________________________________________ (Идентификационный номер налогоплательщика) 12. Счет в кредитной организации __________________________________________ (Номер счета) в _________________________________________________________________________ (Наименование кредитной организации) БИК _________________________________ 13. Регистрационный номер страхователя 2 ________________________________ Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и --- профессиональных заболеваний в связи с ¦ ¦ заключением --- --- гражданско-правового договора с физическим лицом/ ¦ ¦ изменением --- --- --- места жительства 3 ¦ ¦ вручить/ ¦ ¦ направить 4 --- --- первый экземпляр уведомления о регистрации в качестве страхователя. Подпись заявителя ___________________________
1 Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.
2 Заполняется в случае регистрации в связи с изменением места жительства.
3 Нужное отметить.
4 Нужное отметить.
Источник - Приказ Минтруда России от 25.10.2013 № 575н
![, заглавная страница](documents/i/40424_.gif)
- Заявление о регистрации оператора другой платежной системы (дополнительное регистрационное заявление)
- Заявление о регистрации оператора платежной системы (регистрационное заявление)
- Заявление о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес
- Заявление о регистрации контрольно-кассовой техники (образец заполнения)
- Заявление о регистрации изменений (уменьшения) количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес