Заявление о регистрации в качестве страхователя физического лица (образец заполнения). Вариант 3

                             ----------                   --------
¦   16   ¦      февраля      ¦ 2011 ¦
---------+-------------------+-------
(число)  (месяц (прописью))  (год)

филиал N 99 ГУ - Московского регионального отделения ФСС РФ
В ----------------------------------------------------------------
(наименование исполнительного органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя
физического лица

Сведения о заявителе

Иванов              Иван               Иванович
1. --------------------- ---------------- ------------------------
(фамилия)            (имя)             (отчество)

2. Адрес места жительства

------------------------------------------------------------------
¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦         РФ         ¦                               ¦
--+-+-+-+-+-+--------------------+--------------------------------
(Почтовый       (Государство)     (Республика/Автономный округ/
индекс)                                     Область)

------------------------------------------------------------------
¦   Москва  ¦      Нижегородская      ¦  5  ¦    4   ¦     3     ¦
------------+-------------------------+-----+--------+------------
(Город)   (Улица/Переулок/Проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/
офис)

---------------     -------
телефон ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦ код ¦4¦9¦5¦
--+-+-+-+-+-+--     --+-+--

43 03                                857966
3. Серия --------------------- номер паспорта --------------------
ОВД Котласского района Архангельской области
кем и когда выдан ------------------------------------------------
__________________________________________________________________

4. Сведения о государственной регистрации (выдаче лицензии):
4.1. наименование документа
Свидетельство о государственной регистрации
------------------------------------------------------------------
(свидетельство о государственной регистрации, лицензия)
4.2. наименование    органа,    осуществившего     государственную
регистрацию, или органа, выдавшего лицензию
Инспекция ФНС России по г. Котласу
------------------------------------------------------------------

-------------------------------
4.3. Регистрационный номер ¦4¦0¦0¦1¦0¦6¦8¦4¦2¦3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
4.4. Дата регистрации      ¦ 01¦ 03¦  2008 ¦
----+---+--------
(число) (месяц) (год)

4.5. дата окончания                        -----------------------
срока действия документа              ¦      ¦       ¦      ¦
-------+-------+-------
(число) (месяц) (год)

--------------------
(число, месяц, год или "бессрочно")       ¦     бессрочно    ¦
--------------------

-----------------------
4.6. Дата выдачи документа                 ¦  03  ¦   03  ¦ 2008 ¦
-------+-------+-------
(число) (месяц) (год)

5. Дата заключения (нужное отметить знаком V)

---                                        -----------------------
¦ ¦ Трудового договора                     ¦      ¦       ¦      ¦
---                                        -------+-------+-------
(число) (месяц) (год)

---                                        -----------------------
¦V¦ Гражданско-правового договора          ¦  14  ¦   02  ¦ 2011 ¦
--- с физическим лицом                     -------+-------+-------
(число) (месяц) (год)

6. Срок действия (нужное отметить знаком V)

---                                        -----------------------
¦ ¦ Трудового договора                     ¦      ¦       ¦      ¦
---                                        -------+-------+-------
(число) (месяц) (год)

---                                        -----------------------
¦V¦ Гражданско-правового договора          ¦  14  ¦   02  ¦ 2012 ¦
--- с физическим лицом                     -------+-------+-------
(число) (месяц) (год)

прочая торговля
7. Основной вид деятельности -------------------------------------
__________________________________________________________________

----- ----- -----
Код по ОКВЭД  1  ¦5¦1¦ ¦7¦0¦ ¦ ¦ ¦
--+--.--+--.--+--

8. Адрес места осуществления деятельности

------------------------------------------------------------------
¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦         РФ         ¦                               ¦
--+-+-+-+-+-+--------------------+--------------------------------
(Почтовый      (Государство)     (Республика/Автономный округ/
индекс)                                    Область)

------------------------------------------------------------------
¦ г. Москва ¦    ул. Переяславская    ¦  14 ¦    -   ¦     -     ¦
------------+-------------------------+-----+--------+------------
(Город)   (Улица/Переулок/Проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/
офис)

---------------                           -------
телефон ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦                       код ¦4¦9¦5¦
--+-+-+-+-+-+--                           --+-+--

-------------
9. Код по ОКДП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+--

10. Состоит на налоговом учете в
Инспекция ФНС N 9 по г. Москве
------------------------------------------------------------------
(наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо
__________________________________________________________________
на учет по месту нахождения)

---------------------
ИНН ¦5¦3¦5¦0¦3¦6¦5¦8¦9¦4¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(индивидуальный номер
налогоплательщика)

11. Счет (для индивидуальных предпринимателей) N  2

-----------------------------------------
¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦0¦0¦0¦0¦0¦1¦2¦3¦4¦5¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

в ________________________________________________________________
(наименование банка)

-------------------
БИК ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--
----
12. Дата получения средств на оплату труда ¦14¦ каждого месяца
----
(число)

Прошу    зарегистрировать    в    качестве   страхователя   по
обязательному  социальному  страхованию  от  несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний

В связи с заключением

---
¦ ¦ Трудового договора
---

---
¦V¦ Гражданско-правового договора
--- с физическим лицом

нужное отметить знаком V

Подпись заявителя _________________

Источник - "Страховые взносы: полное практическое пособие", "ГроссМедиа", "РОСБУХ"