Заявление о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, в связи с изменением места жительства

Приложение N 4 к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета лиц, добровольно вступивших в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, утвержденному

приказом Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
от 25 февраля 2014 г. N 108н

Форма

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации лица, добровольно вступившего
в правоотношения по обязательному социальному страхованию
на случай временной нетрудоспособности и в связи
с материнством, в связи с изменением места жительства

В _________________________________________________________________________
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
Прошу   зарегистрировать   в  качестве  страхователя  по  новому  месту
жительства.
1. _________________________ ____________________ _________________________
(Фамилия)                 (Имя)               (Отчество)
2. Адрес места жительства:

(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)

(Город, поселок, иной населенный пункт) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)

Телефон (с указанием кода) ________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
3. Состоит на налоговом учете в
___________________________________________________________________________
(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН _______________________________________________________________________
(Идентификационный номер налогоплательщика)
4. До настоящего времени (до изменения места жительства) был
зарегистрирован в _________________________________________________________
(Наименование территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
(Адрес территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
Регистрационный номер страхователя ________________________________________
Код подчиненности _________________________________________________________
---          ---
Прошу  ¦ ¦  вручить/¦ ¦  направить   1   мне  один  экземпляр   уведомления
---          ---
о  регистрации  в  территориальном  органе Фонда социального страхования по
новому месту жительства.

Подпись заявителя ___________________________________

Дата ________________________________________________
(Число, месяц (прописью), год)

Источник - Приказ Минтруда России от 25.02.2014 № 108н