Заявление о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, в связи с изменением места жительства
Приложение N 4 к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета лиц, добровольно вступивших в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, утвержденному
приказом Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
от 25 февраля 2014 г. N 108н
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, в связи с изменением места жительства В _________________________________________________________________________ (Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по новому месту жительства. 1. _________________________ ____________________ _________________________ (Фамилия) (Имя) (Отчество) 2. Адрес места жительства:
(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)
(Город, поселок, иной населенный пункт) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)
Телефон (с указанием кода) ________________________________________________ Адрес электронной почты ___________________________________________________ 3. Состоит на налоговом учете в ___________________________________________________________________________ (Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет) ИНН _______________________________________________________________________ (Идентификационный номер налогоплательщика) 4. До настоящего времени (до изменения места жительства) был зарегистрирован в _________________________________________________________ (Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) ___________________________________________________________________________ (Адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) Регистрационный номер страхователя ________________________________________ Код подчиненности _________________________________________________________ --- --- Прошу ¦ ¦ вручить/¦ ¦ направить 1 мне один экземпляр уведомления --- --- о регистрации в территориальном органе Фонда социального страхования по новому месту жительства. Подпись заявителя ___________________________________ Дата ________________________________________________ (Число, месяц (прописью), год)
1 Нужное отметить.
Источник - Приказ Минтруда России от 25.02.2014 № 108н
Похожие документы
- Заявление о регистрации в качестве страхователя юридического лица по месту нахождения обособленного подразделения (образец заполнения)
- Заявление о регистрации российской организации в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации по месту нахождения обособленного подразделения на территории Российской Федерации (образец заполнения)
- Заявление о регистрации в качестве страхователя физического лица (образец заполнения)
- Заявление о регистрации в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации страхователя, производящего выплаты Услуги для граждан (образец заполнения)
- Заявление о регистрации российской организации в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации по месту нахождения обособленного подразделения на территории Российской Федерации (образец заполнения). Вариант 3