Заявление о регистрации в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации страхователя, производящего выплаты Услуги для граждан (образец заполнения)

                           ---------
Код категории страхователя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--

ГУ ПФР N 4 по г. Москве и Московской области              ------- -------
В --------------------------------------------------------- ¦0¦8¦7¦ ¦7¦1¦2¦
(наименование территориального органа ПФР)          --+-+-- --+-+--

ЗАЯВЛЕНИЕ  1
о регистрации в территориальном органе Пенсионного фонда
Российской Федерации страхователя, производящего выплаты
Услуги для граждан

I. Сведения о заявителе

Иванова Ивана Ивановича, 14 августа 1967 г. р.,
Прошу зарегистрировать ----------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество; число, месяц,
г. Москва
---------------------------------------------------------------------------
год и место рождения указываются в точном соответствии с записью
___________________________________________________________________________
в документе, удостоверяющем личность)

-------------------------------
ОГРНИП                                      ¦1¦0¦7¦7¦7¦2¦7¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------------------                    ---------
ИНН                  ¦7¦7¦2¦7¦6¦5¦4¦7¦8¦9¦2¦3¦ (при наличии) ИМНС ¦7¦7¦2¦7¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                    --+-+-+--

Российская Федерация
Гражданство ---------------------------------------------------------------
(название государства, лицо без гражданства)

117418, г. Москва, ул. Цюрупы
Адрес местожительства в Российской Федерации ------------------------------
(почтовый индекс)
___________________________________________________________________________
(республика (край, область, округ),
___________________________________________________________________________
район, город, населенный пункт (село, поселок и т.п.),
___________________________________________________________________________
проспект (улица, переулок))

6                         4                   231
-------------------------- дом ---------------- корпус ----------- квартира

(495) 123-45-53  (495) 987-65-43
номера телефонов: -------------- и --------------
(домашний)      (служебный)

II. Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в связи с  2  :

---
1. ¦V¦ осуществлением деятельности как:
---
---
- физическое лицо, осуществляющее прием на работу наемных             ¦ ¦
работников ________________________________________________________ ---
---
- индивидуальный предприниматель, осуществляющий прием на             ¦V¦
работу наемных работников _________________________________________ ---
---
- глава крестьянского (фермерского) хозяйства, осуществляющий         ¦ ¦
прием на работу наемных работников ________________________________ ---
---
- крестьянское (фермерское) хозяйство, использующее труд              ¦ ¦
наемных работников ________________________________________________ ---
---
- родовая, семейная община, использующая труд наемных                 ¦ ¦
работников ________________________________________________________ ---

---
2. ¦ ¦ изменением местожительства
---

III. Сведения из правоустанавливающего документа

1. Вид документа  2  :
---
¦V¦ Свидетельство    о    государственной    регистрации    индивидуального
--- предпринимателя,  осуществляющего   свою   деятельность без образования
юридического лица
---
¦ ¦ документ   о   государственной  регистрации крестьянского (фермерского)
--- хозяйства, осуществленной   после   введения   в  действие Гражданского
кодекса Российской Федерации (1 часть) ____________________________________
---
¦ ¦ лицензия на право занятия частной практикой ___________________________
---
---
¦ ¦ иной __________________________________________________________________
---

2. Сведения   о   государственной   регистрации (выдаче лицензии или  иного
документа):
наименование  регистрирующего  органа,    осуществившего    государственную

ИФНС России
регистрацию, или органа, выдавшего лицензию или иной документ -------------

N 27 по г. Москве
---------------------------------------------------------------------------

107772712345678                   01 февраля 2007 г.
регистрационный номер --------------- дата регистрации --------------------
(число, месяц, год)
бессрочно
дата окончания срока действия документа -----------------------------------
(число, месяц, год или "бессрочно")
01 февраля 2007 г.
дата выдачи документа ------------------------------
(число, месяц, год)

IV. Сведения о деятельности заявителя

---------------------------------------------------------------------------
¦  ¦Наименование вида деятельности ¦Адрес места осуществления деятельности¦
¦  ¦                                                                      ¦
¦  ¦                 (из правоустанавливающего документа)                 ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦1 ¦Ремонт бытовых изделий и       ¦117418, г. Москва, ул. Цюрупы, д. 6,  ¦
¦  ¦предметов личного пользования  ¦корп. 4, кв. 231                      ¦
+--+-------------------------------+--------------------------------------+
¦  ¦                               ¦                                      ¦
---+-------------------------------+---------------------------------------

5-е число каждого месяца
Дата получения зарплаты ---------------------------------------------------
Иванов                   15 февраля 2011 г.
Подпись заявителя ----------------------------- Дата ----------------------
(число, месяц, год)

V. Отметка о постановке на учет в налоговом органе

Свидетельство   о   постановке   на   учет   в   налоговом   органе      от

01   февраля 2007      серия 77 N 004638572        ИФНС России N 27 по
"--" -------- ---- г. N -------------------- выдано-----------------------
(наименование налогового органа, число

г. Москве 01.02.2007
---------------------------------------------------------------------------
и год выдачи)

Дата выдачи
Уведомления ___________________  ____________________________  ____________
(число, месяц, год)  (Ф.И.О. уполномоченного лица   (подпись)
территориального органа ПФР)

Дата регистрации в ПФР _____________________

_____________________  ______________________________________  ____________
(число, месяц, год)       (подпись уполномоченного лица        (подпись)
территориального органа ПФР)