Заявление о регистрации изменений и дополнений (в пенсионные правила, страховые правила)

Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по финансовым рынкам государственной услуги по регистрации пенсионных и страховых правил негосударственных пенсионных фондов и изменений и дополнений в них

Исх. N _______________                                   Федеральная служба
от "__" ______________                                 по финансовым рынкам

Заявление
о регистрации изменений и дополнений
(в пенсионные правила, страховые правила)
(выбрать нужное)

___________________________________________________________________________
(полное наименование организации-заявителя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения организации-заявителя)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес организации-заявителя, контактный номер телефона и факса)
___________________________________________________________________________
(реквизиты лицензии)
___________________________________________________________________________
(вид деятельности в соответствии с лицензией)
просит   зарегистрировать   изменения  и  дополнения (в пенсионные правила,
страховые   правила  -  выбрать  нужное),  внесенные  в  редакцию  N  ____,
изложенные в новой редакции N ___ ________________________________________,
(название документа)
утвержденную ______________________________________________________________
(реквизиты документа, которым утверждены изменения
и дополнения в правила)

Приложение:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦   Наименование    ¦    Количество листов     ¦      Количество      ¦
¦   ¦     документа     ¦        документа         ¦     экземпляров      ¦
+---+-------------------+--------------------------+----------------------+
¦ 1 ¦         2         ¦            3             ¦          4           ¦
+---+-------------------+--------------------------+----------------------+
¦   ¦                   ¦                          ¦                      ¦
----+-------------------+--------------------------+-----------------------

________________________________________________  __________  _____________
(должность единоличного исполнительного органа    (подпись)   (расшифровка
заявителя)                                     подписи)

М.П.

Источник - Приказ ФСФР России от 21.03.2013 № 13-20/пз-н