Заявление о регистрации в качестве страхователя физического лица (образец заполнения)
Приложение N 2 к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей - физических лиц, заключивших трудовой договор с работником, утвержденному Приказом Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 25 октября 2013 г. N 574н
Форма
6 июня 2014 г. -------------------------------- (Число, месяц (прописью), год) Филиал N 35 ГУ Московского регионального отделения ФСС РФ В ------------------------------------------------------------------------- (Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) ЗАЯВЛЕНИЕ о регистрации в качестве страхователя физического лица Сведения о заявителе 1 Иванов Иван Иванович 1. ---------------- ------------------ --------------------------------- (Фамилия) (Имя) (Отчество) 2. Адрес
123456 Город Москва (Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)
- Ясный проезд 10 - 20 (Город, область, иной населенный пункт) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)
(495)1234567 Телефон (с указанием кода) ------------------------------------------------ Адрес электронной почты ___________________________________________________ 3. Документ, удостоверяющий личность: паспорт гражданина РФ наименование документа ---------------------------------------------------- 45 04 123456 серия -------------------- номер ------------------------------------------ ОВД района "Южное Медведково" г. Москвы 22.07.2002 кем и когда выдан --------------------------------------------------------- 18.07.1982, г. Москва дата и место рождения ----------------------------------------------------- 4. Сведения о государственной регистрации: 4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию Межрайонная ИФНС России по г. Москве N 46 --------------------------------------------------------------------------- 102774612345678 4.2. Регистрационный номер ------------------------------------------------ 01.02.2011 4.3. Дата государственной регистрации ------------------------------------- (Число, месяц, год) 5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой): - 5.1. Наименование документа ----------------------------------------------- - 5.2. Наименование органа, выдавшего документ ------------------------------ ___________________________________________________________________________ - 5.3. Номер документа ------------------------------------------------------ - 5.4. Дата выдачи документа ------------------------------------------------ (Число, месяц, год) - 5.5. Дата окончания срока действия документа ------------------------------ (Число, месяц, год или "бессрочно") 1 2 июня 14 6. Номер и дата заключения трудового договора N ---- от -- -------- 20-- г. (число и месяц) 02.06.2014 30.09.2014 7. Срок действия трудового договора 2 : с -------------- по ------------- (Число, (Число, месяц, год) месяц, год) - ------------------------- (неопределенный срок) Ремонт бытовых изделий и предметов личного пользования 8. Основной вид деятельности ---------------------------------------------- 52.7 Код по ОКВЭД -------------------------------------------------------------- (Указывается цифровой код не менее трех знаков) 9. Адрес места осуществления деятельности
123456 Город Москва (Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)
- Ясный проезд 10 - 20 (Город, область, иной населенный пункт) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира, офис)
(495) 9876543 Телефон (с указанием кода) ------------------------------------------------ 526000 10. Код по ОКДП ----------------------------------------------------------- 11. Состоит на налоговом учете в ИФНС России по г. Москве N 15 --------------------------------------------------------------------------- (Наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо на учет по месту нахождения) 771512345768 ИНН ----------------------------------------------------------------------- (Идентификационный номер налогоплательщика) 40802810100000000123 12. Счет в кредитной организации ------------------------------------------ АКБ "Банк Москвы" (ОАО), г. Москва в ------------------------------------------------------------------------- (Наименование банка) 044525219 БИК ----------------------------------------------------------------------- 5 13. Дата получения средств на оплату труда --------- каждого месяца. (число) Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном органе --- --- Фонда социального страхования Российской Федерации и ¦ ¦ вручить/¦X¦ --- --- направить 3 первый экземпляр уведомления о регистрации в качестве страхователя физического лица в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации. Иванов Подпись заявителя ----------------------------
1 Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.
2 Заполняется соответствующая строка в зависимости от вида трудового договора.
3 Нужное отметить.
![, заглавная страница](documents/i/40435_.gif)
- Заявление о регистрации в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации страхователя, производящего выплаты Услуги для граждан (образец заполнения)
- Заявление о регистрации российской организации в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации по месту нахождения обособленного подразделения на территории Российской Федерации (образец заполнения). Вариант 3
- Заявление о регистрации в качестве страхователя - физического лица, заключившего трудовой договор с работником (образец заполнения)
- Заявление о регистрации в качестве страхователя юридического лица по месту нахождения обособленного подразделения (образец заполнения). Вариант 3
- Заявление о регистрации изменений и дополнений (в пенсионные правила, страховые правила)