Заявление о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия (или: без согласия его законного представителя)

                                        ___________________________________
(наименование лечебного учреждения)
адрес: ____________________________

от ________________________________
(Ф.И.О. врача-психиатра)
адрес: ___________________________,
телефон: ________, факс: _________,
адрес электронной почты: __________

Заявление
о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия
или без согласия его законного представителя

"__"___________ ____ г. ______________________________________________,
(Ф.И.О. обследуемого)
находящимся  под  диспансерным  наблюдением  по  основаниям  хронического и
затяжного   психического   расстройства   с  тяжелыми  стойкими  или  часто
обостряющимися болезненными проявлениями, ___ года рождения, в соответствии
с  ч.  2  ст.  23  Закона  Российской  Федерации  от  02.07.1992  N  3185-1
"О психиатрической помощи  и гарантиях прав граждан  при ее оказании"  было
заявлено  об отказе  от предлагаемого  психиатрического освидетельствования
_____________________________________________.
(Ф.И.О. обследуемого)
Вариант:
"__"___________ ____ г. ______________________________________________,
(Ф.И.О. законного представителя обследуемого)
являясь __________________________ _______________________________________,
(матерью, отцом, опекуном)          (Ф.И.О. обследуемого)
___ года рождения, в соответствии с ч. 2 ст. 23 Закона Российской Федерации
от 02.07.1992 N 3185-1  "О психиатрической помощи  и гарантиях прав граждан
при ее оказании"  было заявлено об отказе от предлагаемого психиатрического
освидетельствования ______________________________________________________.
(Ф.И.О. обследуемого)

В связи с ________________________________________________________  1 ,
что подтверждается __________________________________________________, и на
основании  ч. 1 ст. 25  Закона Российской Федерации  от 02.07.1992 N 3185-1
"О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" просьба
провести психиатрическое освидетельствование ______________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения обследуемого)

паспорт: ______________, выдан: ___________________________________________
"__"___________ ____ г., проживающ__ по адресу: __________________________,
для определения: __________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он
в психиатрической помощи, и решения вопроса о виде психиатрической помощи)

Приложение:
1.  Документы,  подтверждающие,  что  обследуемый  совершает  действия,
дающие   основания   предполагать  наличие  у  него  тяжелого  психического
расстройства, которое обусловливает его непосредственную опасность для себя
или окружающих, или его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно
удовлетворять  основные  жизненные  потребности,  или существенный вред его
здоровью  вследствие  ухудшения  психического  состояния,  если  лицо будет
оставлено без психиатрической помощи.

"__"___________ ____ г.

_______________/_______________
(подпись)