Заявление о преступлении в таможенный орган Российской Федерации (образец)

Приложение N 3 к Инструкции о порядке приема, регистрации и проверки в таможенных органах Российской Федерации сообщений о преступлениях

Образец

                              Начальнику _________________________
(наименование
таможенного органа)
____________________________________
(звание начальника
таможенного органа)
____________________________________
(Ф.И.О. начальника
таможенного органа)
от _________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
документ, удостоверяющий личность: _
____________________________________
____________________________________
проживающего: ______________________
(адрес места
____________________________________
жительства)
место работы _______________________
(название организации)
контактный телефон: ________________
(заявителя)
адрес для корреспонденции __________
____________________________________

Я, _________________________________
предупрежден об  уголовной  ответст-
венности  за  заведомо ложный  донос
в соответствии со ст. 306 УК РФ.
_______________________
(подпись заявителя)

Заявление

__________________________________________________________________
(заявление должно содержать описание события преступления,
__________________________________________________________________
места, времени, а также обстоятельств его совершения; просьбу,
__________________________________________________________________
адресованную к руководителю правоохранительного органа,
__________________________________________________________________
о принятии установленных законом за совершение противоправного
__________________________________________________________________
деяния мер; список свидетелей или очевидцев,
если таковые известны)

Дата _____________________
(число, месяц, год)

Ф.И.О. заявителя ________________________

Подпись заявителя _______________________
(должна быть на каждом листе заявления)

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Дата _____________________
(число, месяц, год)

Ф.И.О. заявителя ________________________

Подпись заявителя _______________________
(должна быть на каждом листе заявления)

Источник - Приказ ФТС России от 12.01.2007 № 23 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)