Заявление о предоставлении дубликата лицензии (для индивидуальных предпринимателей)

Приложение N 9 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам пассажиров автомобильным транспортом, оборудованным для перевозок более восьми человек

(за исключением случая,
если указанная деятельность
осуществляется по заказам
либо для обеспечения
собственных нужд юридического
лица или индивидуального
предпринимателя) (пп. 17, 23),
утвержденному приказом
Минтранса России
от 29 апреля 2013 г. N 144

                                     Начальнику ___________________________
(наименование управления)

Заявление о предоставлении дубликата лицензии

Лицензиат _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (если имеется))
___________________________________________________________________________
(данные документа, удостоверяющего личность (наименование документа,
___________________________________________________________________________
серия, номер, когда, кем выдан)
Адрес регистрации _________________________________________________________
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица,
___________________________________________________________________________
дом, квартира)
Адрес места жительства фактический ________________________________________
(индекс, субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
город, улица, дом, квартира)
Контактные телефоны ________________________________, факс ________________
(с указанием кода города)
Адрес электронной почты ___________________________________________________
-------------------------------
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
свидетельство о государственной регистрации:
серия _______ N ___________, дата выдачи "__" _________________________ г.,
выдано
___________________________________________________________________________
(кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа
___________________________________________________________________________
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом))
-------------------------
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:
серия _________ N ___________, дата выдачи "__" _______________________ г.,
выдано ____________________________________________________________________
(кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа
___________________________________________________________________________
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом))
ОКПО ________, ОКФС _________, ОКОПФ _________, ОКВЭД _____________________
___________________________________________________________________________
Вид  деятельности:  деятельность  по  перевозкам  пассажиров  автомобильным
транспортом,   оборудованным   для   перевозок  более  восьми  человек  (за
исключением  случая,  если указанная деятельность осуществляется по заказам
либо для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
Работы, составляющие лицензируемый вид деятельности (отметить необходимое):
---
¦ ¦ регулярные перевозки пассажиров в городском и пригородном сообщении
---
---
¦ ¦ регулярные перевозки пассажиров в междугородном сообщении
---
В связи  с порчей,  утратой  документа, подтверждающего  наличие  лицензии,
(нужное подчеркнуть)
прошу предоставить дубликат лицензии __ - __ - ____
от "__" ____________ ____ г.

Примечание

___________________________________________  ____________ _________________
___________________________________________  ___________________
(фамилия, имя, отчество предпринимателя)    (подпись, печать)

"__" ________________ 20__ г.
(дата оформления заявления)
___________________________________________________________________________

Заполняется лицензирующим органом

1. Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ 20__ г.
Регистрационный номер заявления _________________

Должностное лицо лицензионного органа ________________ ____________________
(подпись)         (Ф.И.О.)

2. Оформлен дубликат лицензии "__" ________________ 20__ г.

Должностное лицо лицензионного органа ______________  _____________________
(подпись)          (Ф.И.О.)

Источник - Приказ Минтранса России от 29.04.2013 № 144