Заявление о предоставлении путевки в санаторий, дом отдыха пенсионеру уголовно-исполнительной системы и членам его семьи

Приложение N 3 к Инструкции о порядке санаторно-курортного обеспечения в уголовно исполнительной системе

                                          Руководителю учреждения
__________________________
__________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить ___________ путевки в санаторий, дом отдыха
кол-во           (нужное подчеркнуть)
____________________________________________ на _________ для меня
наименование (профиль, показания к лечению)      месяц
____________________________________________________ и членов моей
(Ф.И.О. полностью)
семьи ____________________________________________________________
жена (муж), Ф.И.О. полностью; сын (дочь), год рождения
__________________________________________________________________
Выслуга в льготном исчислении ___ лет. Санаторно-курортное лечение
получал(а) в ____ году.
Имею льготы ______________________________________________________
(указывается в соответствии с действующим
законодательством)

Пенсионер УИС
___________________ в отставке    _____________ __________________
звание                        подпись       расшифровка
"__" ______________ 200_ г.   контактный телефон _________________

------------------------------------------------------------------

Отметка пенсионной службы
по пенсионному делу N _____ установлено, что пенсионер УИС _______
__________ имеет выслугу в календарном исчислении: ___ лет; уволен
по пункту "____" статьи 58 Положения о службе в органах внутренних
дел Российской Федерации

___________________   ____________________   _____________________
должность               подпись             расшифровка
"__" ________ 200_ г.

Выписка из решения санаторно-отборочной комиссии:
предоставить путевку (путевки) N ________ в ______________________
наименование здравницы
протокол N _____ от _________     ____________ ___________________
подпись        расшифровка

------------------------------------------------------------------
линия отрыва
------------------------------------------------------------------

Рапорт     и     прилагаемая     справка       о      рекомендации
санаторно-курортного  лечения (в  дом отдыха - справка о состоянии
здоровья) приняты к рассмотрению санаторно-отборочной комиссией.

___________ __________________               "__" ________ 200_ г.
подпись      расшифровка

Источник - Приказ Минюста РФ от 12.12.2006 № 358