Заявление о предоставлении копии лицензии (для юридических лиц)

Приложение N 10 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам пассажиров автомобильным транспортом, оборудованным для перевозок более восьми человек

(за исключением случая,
если указанная деятельность
осуществляется по заказам
либо для обеспечения
собственных нужд юридического
лица или индивидуального
предпринимателя) (пп. 18, 24),
утвержденному приказом
Минтранса России
от 29 апреля 2013 г. N 144

                                     Начальнику ___________________________
(наименование управления)

Заявление о предоставлении копии лицензии

Лицензиат _________________________________________________________________
(полное наименование)
___________________________________________________________________________
(сокращенное наименование (если имеется))
___________________________________________________________________________
(фирменное наименование)
___________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма)
Юридический адрес _________________________________________________________
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица,
___________________________________________________________________________
дом, офис)
Фактический адрес _________________________________________________________
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица,
___________________________________________________________________________
дом, офис)
Контактные телефоны _______________________________, факс _________________
(с указанием кода города)
Адрес электронной почты ___________________________________________________
---------------------------
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
свидетельство о государственной регистрации:
серия ________ N ________, дата выдачи "__" ___________________________ г.,
выдано
___________________________________________________________________________
(кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа
___________________________________________________________________________
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом))
---------------------
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--
свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:
серия ______ N ____________, дата выдачи "__" _________________________ г.,
выдано
___________________________________________________________________________
(кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа
___________________________________________________________________________
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом))
Прошу         предоставить          копии       лицензии     __ - __ - ____
от "__" ____________ ____ г.
в количестве ____ шт.

Примечание

___________________________ _________________ _____________________________
___________________________ _________________ _____________________________
(наименование должности   (подпись, печать)    (фамилия, имя, отчество
руководителя)                                 руководителя)

"__" ____________________ 20__ г.
(дата оформления заявления)

___________________________________________________________________________

Заполняется лицензирующим органом

1. Заявление принято к рассмотрению "__" _______________ 20__ г.
Регистрационный номер заявления _________________________

Должностное лицо лицензионного органа _______________  ____________________
(подпись)          (Ф.И.О.)

2. Оформлены копии лицензии "__" ____________ 20__ г. в количестве ____ шт.

Должностное лицо лицензионного органа ________________ ____________________
(подпись)         (Ф.И.О.)

Источник - Приказ Минтранса России от 29.04.2013 № 144