Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности по сбору, использованию, обезвреживанию и размещению отходов I - IV класса опасности

Приложение N 7 к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере природопользования от 30.11.2011 N 885

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении лицензируемого вида деятельности

Регистрационный номер _______________ от "__" ____________ 201_ г.

Наименование лицензиата ___________________________________________________
(для юридических лиц - полное и (в случае, если
___________________________________________________________________________
имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и
организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места
нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места
жительства, данные документа, удостоверяющего его личность)

ОГРН ______________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
___________________________________________________________________________
лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа,
подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП с указанием адреса
места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН _______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Сообщаю о прекращении лицензируемого вида деятельности ____________________
(наименование
__________________________________________________________________________,
лицензируемого вида деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12
Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности")
на который предоставлена лицензия, выданная _______________________________
(наименование федерального
___________________________________________________________________________
органа исполнительной власти, выдавшего лицензию, номер и дата выдачи
лицензии)

Руководитель ______________________________  ___________  _________________
(наименование организации)     (подпись)       (Ф.И.О.)

М.П.                              _______________________
(дата)

Телефон/факс/E-mail для контактов: ___________________

Источник - Приказ Росприроднадзора от 30.11.2011 № 885