Заявление о предоставлении лицензии на деятельность по сбору, использованию, обезвреживанию и размещению отходов I - IV класса опасности

Приложение N 1 к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере природопользования от 30.11.2011 N 885

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии

Регистрационный номер _______________ от "__" _____________ 201_ г.

Соискатель лицензии _______________________________________________________
(для юридических лиц - полное и (в случае, если
___________________________________________________________________________
имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и
организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места
нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес
его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен
осуществлять соискатель лицензии __________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
___________________________________________________________________________
лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа,
подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП с указанием адреса
места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН _______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

просит предоставить лицензию на осуществление _____________________________
(наименование лицензируемого
__________________________________________________________________________,
вида деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона
от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
который соискатель лицензии намерен осуществлять, с указанием выполняемых
работ, составляющих лицензируемый вид деятельности)
а также копию документа, подтверждающего наличие лицензии, в количестве ___
шт.  1

Опись   представленных   документов   на ____ листах   в _____  экземплярах
прилагается.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагающихся
документах, подтверждаю.

Руководитель ______________________________  ___________  _________________
(наименование организации)     (подпись)       (Ф.И.О.)

М.П.                              _______________________
(дата)

Телефон/факс/E-mail для контактов: ___________________

Источник - Приказ Росприроднадзора от 30.11.2011 № 885