Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в городском округе Серпухов Московской области

Приложение 1 к Административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги "Предоставление гражданам субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг"

                                             В отдел жилищных субсидий
администрации города Серпухова
от ___________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________
Номер телефона _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИИ НА ОПЛАТУ
ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ

Прошу  предоставить  субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг мне и членам моей семьи:

---------------------------------------------------------------------------
¦Фамилия, имя, отчество¦Отношение к заявителю¦Серия и N документа,        ¦
¦                      ¦                     ¦удостоверяющего личность    ¦
+----------------------+---------------------+----------------------------+
¦                      ¦                     ¦                            ¦
+----------------------+---------------------+----------------------------+
¦                      ¦                     ¦                            ¦
-----------------------+---------------------+-----------------------------

в  настоящее  время  зарегистрированных  по  месту постоянного жительства в
жилом помещении по адресу: город __________, улица __________, дом N _____,
корп. N _____, кв. N _____
и  перечислять  субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на
мой банковский счет: реквизиты банка: _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
N расчетного счета ___________________________________

Обязуюсь  использовать  субсидии  только  для оплаты жилого помещения и
коммунальных  услуг  и  в случае изменения обстоятельств в семье (изменения
места  постоянного  жительства,  основания проживания, гражданства, состава
семьи  и  другие)  представить  подтверждающие документы в течение 1 месяца
после наступления этих событий.
С  установленными  правилами  предоставления  субсидий,  в том числе по
проверке   в   налоговых,   таможенных   и   иных   органах  (организациях)
предоставленных   сведений   о   доходах,   приостановлению  и  прекращению
предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

____________________ Ф.И.О.                             ___________________
(подпись)                                                   (дата)

Источник - Постановление главы городского округа Серпухов МО от 09.11.2011 № 1768 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)