Заявление о предоставлении дубликата лицензии на деятельность по сбору, использованию, обезвреживанию и размещению отходов I - IV класса опасности
Приложение N 5 к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере природопользования от 30.11.2011 N 885
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата лицензии Регистрационный номер ___________________ от "__" ____________ 201_ г. Наименование лицензиата ___________________________________________________ (для юридических лиц - полное и (в случае, если ___________________________________________________________________________ имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность) ОГРН ______________________________________________________________________ (государственный регистрационный номер записи о создании юридического ___________________________________________________________________________ лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) ИНН _______________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе) Прошу оформить и выдать дубликат лицензии, выданной _______________________ (наименование __________________________________________________________________________, федерального органа исполнительной власти, выдавшего лицензию, номер и дата выдачи лицензии) в связи с _________________________________________________________________ (указывается причина запроса дубликата лицензии) Приложение: 1. оригинал лицензии, выданной ранее в установленном порядке, на ___ л. в 1 экз. 1 2. документ, подтверждающий уплату государственной пошлины. Руководитель ______________________________ ___________ _________________ (наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.) М.П. _______________________ (дата) Телефон/факс/E-mail для контактов: _____________________
1 Предоставляется в случае порчи бланка лицензии.
Источник - Приказ Росприроднадзора от 30.11.2011 № 885
![, заглавная страница](documents/i/39895_.gif)
Похожие документы
- Заявление о предоставлении лицензии на деятельность по сбору, использованию, обезвреживанию и размещению отходов I - IV класса опасности
- Заявление о предоставлении лицензии (рекомендуемый образец)
- Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в городском округе Серпухов Московской области
- Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в Егорьевском муниципальном районе Московской области
- Заявление о предоставлении информации о результатах сданных экзаменов, тестирования и иных вступительных испытаний, а также о зачислении в образовательное учреждение