Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Приложение N 7 к Приказу Росздравнадзора от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12 (в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 615-Пр/12)
Регистрационный номер: ___________________________________ от __________________________ (заполняется лицензирующим органом) В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ Регистрационный N ________________________________________________ лицензии от "__" _____________ 20__ г., предоставленной ___________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) --------------------------------------------------------------------------- ¦1. ¦Организационно-правовая форма и¦ ¦ ¦ ¦полное наименование юридического¦ ¦ ¦ ¦лица/Фамилия, имя, (в случае если¦ ¦ ¦ ¦имеется) отчество, данные¦ ¦ ¦ ¦документа, удостоверяющего¦ ¦ ¦ ¦личность индивидуального¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ +----+----------------------------------+---------------------------------+ ¦2. ¦Сокращенное наименование¦ ¦ ¦ ¦юридического лица (в случае, если¦ ¦ ¦ ¦имеется) ¦ ¦ +----+----------------------------------+---------------------------------+ ¦3. ¦Фирменное наименование¦ ¦ ¦ ¦юридического лица (в случае, если¦ ¦ ¦ ¦имеется) ¦ ¦ +----+----------------------------------+---------------------------------+ ¦4. ¦Адрес места нахождения¦ ¦ ¦ ¦юридического лица/Адрес места¦ ¦ ¦ ¦жительства индивидуального¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ +----+----------------------------------+---------------------------------+ ¦5. ¦Государственный регистрационный¦ ¦ ¦ ¦номер записи о создании¦ ¦ ¦ ¦юридического лица/государственный¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер записи о¦ ¦ ¦ ¦государственной регистрации¦ ¦ ¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦ +----+----------------------------------+---------------------------------+ ¦6. ¦Данные документа, подтверждающего¦Выдан __________________________ ¦ ¦ ¦факт внесения сведений о¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦юридическом лице в единый¦Дата выдачи _________________ ¦ ¦ ¦государственный реестр юридических¦ ¦ ¦ ¦лиц/индивидуальном предпринимателе¦Бланк: серия ____ N ____________ ¦ ¦ ¦в Единый государственный реестр¦ ¦ ¦ ¦индивидуальных предпринимателей, с¦ ¦ ¦ ¦указанием адреса места нахождения¦ ¦ ¦ ¦органа, осуществившего¦ ¦ ¦ ¦государственную регистрацию ¦ ¦ +----+----------------------------------+---------------------------------+ ¦7. ¦Идентификационный номер¦ ¦ ¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ +----+----------------------------------+---------------------------------+ ¦8. ¦Данные документа о постановке¦Выдан __________________________ ¦ ¦ ¦лицензиата на учет в налоговом¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦органе ¦Дата выдачи _________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Бланк: серия ____ N ____________ ¦ +----+----------------------------------+---------------------------------+ ¦9. ¦Адреса(а) мест осуществления¦ ¦ ¦ ¦лицензируемого вида деятельности и¦ ¦ ¦ ¦перечень работ и услуг,¦ ¦ ¦ ¦составляющих деятельность по¦ ¦ ¦ ¦обороту наркотических средств,¦ ¦ ¦ ¦психотропных веществ и их¦ ¦ ¦ ¦прекурсоров, культивированию¦ ¦ ¦ ¦наркосодержащих растений, по¦ ¦ ¦ ¦которым прекращается деятельность ¦ ¦ +----+----------------------------------+---------------------------------+ ¦10 ¦Дата фактического прекращения¦ ¦ ¦ ¦деятельности по обороту¦ ¦ ¦ ¦наркотических средств,¦ ¦ ¦ ¦психотропных веществ и их¦ ¦ ¦ ¦прекурсоров, культивированию¦ ¦ ¦ ¦наркосодержащих растений ¦ ¦ +----+----------------------------------+---------------------------------+ ¦11. ¦Номер телефона (в случае, если¦ ¦ ¦ ¦имеется), адрес электронной почты ¦ ¦ +----+----------------------------------+---------------------------------+ ¦12. ¦Форма получения юридическим¦ 1 На бумажном носителе лично ¦ ¦ ¦лицом/индивидуальным ¦ 1 На бумажном носителе¦ ¦ ¦предпринимателем уведомления о¦направить заказным почтовым¦ ¦ ¦решении лицензирующего органа ¦отправлением с уведомлением о¦ ¦ ¦ ¦вручении ¦ ¦ ¦ ¦ 1 В форме электронного¦ ¦ ¦ ¦документа (с 1 июля 2012 года) ¦ -----+----------------------------------+---------------------------------- -------------------------------- 1 Нужное указать. __________________________________________________________________________, (Ф.И.О руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя) "__" ______________ 20__ г. _____________________ (Подпись) М.П. ___________________________________________________________________________ Лицензиат, имеющий намерение прекратить деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")
Источник - Приказ Росздравнадзора от 19.03.2012 № 1197-Пр/12 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)
Похожие документы
- Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
- Заявление о предоставлении лицензии в сфере транспорта
- Заявление о предоставлении места семейного (родового) захоронения на территории городского поселения Чехов Московской области
- Заявление о предоставлении государственной услуги по направлению на лечение за пределы территории Российской Федерации (образец)
- Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате пособия по беременности и родам в случае прекращения деятельности страхователем на день обращения застрахованного лица за пособием по беременности и родам
