Заявление о предоставлении места семейного (родового) захоронения на территории городского поселения Чехов Московской области

Приложение N 1 к Порядку предоставления места для семейного (родового) захоронения

                                  В уполномоченный орган в сфере погребения
и похоронного дела города Чехова
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________
паспорт _________________________________
(серия, кем и когда выдан)
_________________________________________
зарегистрирован(а) по адресу: ___________
_________________________________________
телефон: ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕСТА СЕМЕЙНОГО (РОДОВОГО) ЗАХОРОНЕНИЯ

Прошу  предоставить  место  для  семейного  (родового)  захоронения под
будущее  погребение/под  погребение в настоящее время  (нужное подчеркнуть)
на кладбище города Чехова _________________________________________________
(наименование, адрес)
размером _____________________ (_______________________________) кв. метров
(с учетом  бесплатно  предоставляемого места для родственного  захоронения)
Размер  единовременной  платы  за  резервирование  места  для семейного
(родового) захоронения мне известен.
Приложение:
1. Копия паспорта _________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
(копии документов, подтверждающих родство)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
(медицинское свидетельство о смерти/свидетельство о смерти,
выдаваемое органами ЗАГС)
"___" ___________ ______ года
____________________/ ___________________
(подпись заявителя)

Источник - Постановление администрации городского поселения Чехов Чеховского муниципального района МО от 21.10.2009 № 285/11-4 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)