Заявление о предоставлении государственной услуги по направлению на лечение за пределы территории Российской Федерации (образец)
Приложение N 1 к Административному регламенту Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации на лечение за пределы территории Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального
бюджета, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 19 декабря 2011 г. N 1571н
Образец
В Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Рахмановский пер., д. 3, г. Москва, ГСП-4, 127994 от __________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) проживающего(ей) по адресу: __ ______________________________ ______________________________ контактный телефон: __________ Заявление о предоставлении государственной услуги по направлению на лечение за пределы территории Российской Федерации Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) прошу направить меня на лечение за пределы территории Российской Федерации за счет средств федерального бюджета. 1. Дата рождения ___________________________________________________________________________ (число, месяц, год) 2. Пол ___________________________________________________________________________ (женский, мужской - указать нужное) 3. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) 4. Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________________________________________________ (почтовый адрес, контактный телефон) 5. Адрес фактического проживания ___________________________________________________________________________ (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон) 6. Сведения о законном представителе (доверенном лице) ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) 7. Дата рождения законного представителя (доверенного лица) ___________________________________________________________________________ (число, месяц, год) 8. Адрес регистрации по месту жительства законного представителя (доверенного лица) ___________________________________________________________________________ (почтовый адрес, контактный телефон) 9. Адрес фактического проживания законного представителя (доверенного лица) ___________________________________________________________________________ (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон) 10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица) ___________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) 11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) ___________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) 12. Данные, указанные в настоящем заявлении, соответствуют приложенным к нему документам. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). (нужное подчеркнуть) 13. Согласен (согласна) на направление ________________________________ ___________________________________________________________________________ (полное наименование федерального медицинского учреждения) в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации настоящего заявления и прилагаемых к нему документов. Пациент, законный представитель пациента, доверенное лицо пациента (нужное подчеркнуть) ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью, подпись) Дата "__" _________ 20__ г. Прилагаемые документы: 1. ___________________________________________________________________; 2. ___________________________________________________________________; 3. ___________________________________________________________________; 4. ___________________________________________________________________; 5. ___________________________________________________________________; и т.д.
Примечания:
1. Пункты 6 - 11 заполняются в случае предоставления заявления законным представителем (доверенным лицом) гражданина Российской Федерации.
2. Пункт 13 заполняется в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы направляются в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации федеральным медицинским учреждением.
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 19.12.2011 № 1571н
- Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате пособия по беременности и родам в случае прекращения деятельности страхователем на день обращения застрахованного лица за пособием по беременности и родам
- Заявление о переоформлении лицензии в области гидрометеорологии и в смежных с ней областях при намерении выполнять новые работы (или: оказывать новые услуги)
- Заявление о предоставлении лицензии на осуществление работ по активному воздействию на гидрометеорологические и геофизические процессы и явления
- Заявление о предоставлении лицензии в области гидрометеорологии и в смежных с ней областях
- Заявление о предоставлении набора социальных услуг (социальной услуги)