Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Приложение N 1 к Приказу Росздравнадзора (в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 615-Пр/12)
Регистрационный номер: ________________ от _____________________________ (заполняется лицензирующим В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ органом) ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ --------------------------------------------------------------------------- ¦1. ¦Организационно-правовая форма и¦ ¦ ¦ ¦полное наименование юридического¦ ¦ ¦ ¦лица/фамилия, имя и (в случае,¦ ¦ ¦ ¦если имеется) отчество, данные¦ ¦ ¦ ¦документа, удостоверяющего¦ ¦ ¦ ¦личность индивидуального¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ +----+----------------------------------+---------------------------------+ ¦2. ¦Сокращенное наименование¦ ¦ ¦ ¦юридического лица (в случае, если¦ ¦ ¦ ¦имеется) ¦ ¦ +----+----------------------------------+---------------------------------+ ¦3. ¦Фирменное наименование¦ ¦ ¦ ¦юридического лица (в случае, если¦ ¦ ¦ ¦имеется) ¦ ¦ +----+----------------------------------+---------------------------------+ ¦4. ¦Адрес места нахождения¦ ¦ ¦ ¦юридического лица/адрес места¦ ¦ ¦ ¦жительства индивидуального¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ +----+----------------------------------+---------------------------------+ ¦5. ¦Государственный регистрационный¦ ¦ ¦ ¦номер записи о создании¦ ¦ ¦ ¦юридического лица/государственный ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер записи о¦ ¦ ¦ ¦государственной регистрации¦ ¦ ¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦ +----+----------------------------------+---------------------------------+ ¦6. ¦Данные документа, подтверждающего¦Выдан ___________________________¦ ¦ ¦факт внесения сведений о¦ (орган, выдавший ¦ ¦ ¦юридическом лице в единый¦ документ) ¦ ¦ ¦государственный реестр юридических¦ ¦ ¦ ¦лиц/сведений об индивидуальном¦Дата выдачи _____________________¦ ¦ ¦предпринимателе в единый¦ ¦ ¦ ¦государственный реестр¦Бланк: серия ___________ N ______¦ ¦ ¦индивидуальных предпринимателей, с¦ ¦ ¦ ¦указанием адреса места нахождения¦ ¦ ¦ ¦органа, осуществившего¦Адрес ___________________________¦ ¦ ¦государственную регистрацию ¦ ¦ +----+----------------------------------+---------------------------------+ ¦7. ¦Идентификационный номер¦ ¦ ¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ +----+----------------------------------+---------------------------------+ ¦8. ¦Данные документа о постановке¦Выдан ___________________________¦ ¦ ¦соискателя лицензии на учет в¦ (орган, выдавший ¦ ¦ ¦налоговом органе ¦ документ) ¦ ¦ ¦ ¦Дата выдачи _____________________¦ ¦ ¦ ¦Бланк: серия __________ N _______¦ ¦ ¦ ¦Адрес____________________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------------+---------------------------------+ ¦9. ¦Адрес(а) места осуществления¦ ¦ ¦ ¦лицензируемого вида деятельности. ¦_________________________________¦ ¦ ¦ ¦ (адрес места осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ лицензируемого вида ¦ ¦ ¦ ¦ деятельности) ¦ ¦ ¦Перечень работ и услуг,¦ ¦ ¦ ¦составляющих деятельность по¦_________________________________¦ ¦ ¦обороту наркотических средств,¦(Указать работы и услуги¦ ¦ ¦психотропных веществ и их¦согласно приложению к Положению¦ ¦ ¦прекурсоров, культивированию¦о лицензировании деятельности по¦ ¦ ¦наркосодержащих растений, которые¦обороту наркотических средств,¦ ¦ ¦соискатель лицензии намерен¦психотропных веществ и их¦ ¦ ¦выполнять при осуществлении¦прекурсоров, культивированию¦ ¦ ¦деятельности по обороту¦наркосодержащих растений,¦ ¦ ¦наркотических средств,¦утвержденному постановлением¦ ¦ ¦психотропных веществ и их¦Правительства Российской¦ ¦ ¦прекурсоров, культивированию¦Федерации от 22.12.2011 N 1085) ¦ ¦ ¦наркосодержащих растений ¦ ¦ ¦ ¦(при выполнении работ (оказании¦ ¦ ¦ ¦услуг), предусмотренных пунктами¦ ¦ ¦ ¦2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39,¦ ¦ ¦ ¦43, 44, 55, 63 приложения к¦ ¦ ¦ ¦Положению о лицензировании¦ ¦ ¦ ¦деятельности по обороту¦ ¦ ¦ ¦наркотических средств,¦ ¦ ¦ ¦психотропных веществ и их¦ ¦ ¦ ¦прекурсоров, культивированию¦ ¦ ¦ ¦наркосодержащих растений,¦ ¦ ¦ ¦утвержденному постановлением¦ ¦ ¦ ¦Правительства Российской Федерации¦ ¦ ¦ ¦от 22.12.2011 N 1085, - с¦ ¦ ¦ ¦указанием конкретных наркотических¦ ¦ ¦ ¦средств и психотропных веществ,¦ ¦ ¦ ¦внесенных в списки I - III¦ ¦ ¦ ¦перечня, и прекурсоров,¦ ¦ ¦ ¦внесенных в список I и таблицу I¦ ¦ ¦ ¦списка IV перечня) ¦ ¦ +----+----------------------------------+---------------------------------+ ¦10. ¦Сведения о документах,¦Реквизиты документов: ¦ ¦ ¦подтверждающих наличие у¦_________________________________¦ ¦ ¦соискателя лицензии на праве¦ ¦ ¦ ¦собственности или на ином законном¦ ¦ ¦ ¦основании соответствующих¦ ¦ ¦ ¦установленным требованиям и¦ ¦ ¦ ¦необходимых для осуществления¦ ¦ ¦ ¦деятельности по обороту¦ ¦ ¦ ¦наркотических средств,¦ ¦ ¦ ¦психотропных веществ и их¦ ¦ ¦ ¦прекурсоров, культивированию¦ ¦ ¦ ¦наркосодержащих растений помещений¦ ¦ ¦ ¦и земельных участков, права на¦ ¦ ¦ ¦которые зарегистрированы в Едином¦ ¦ ¦ ¦государственном реестре прав на¦ ¦ ¦ ¦недвижимое имущество и¦ ¦ ¦ ¦сделок с ним ¦ ¦ +----+----------------------------------+---------------------------------+ ¦11. ¦Сведения о наличии заключений¦Реквизиты заключения органов по¦ ¦ ¦органа по контролю за оборотом¦контролю за оборотом¦ ¦ ¦наркотических средств и¦наркотических средств и¦ ¦ ¦психотропных веществ,¦психотропных веществ о¦ ¦ ¦предусмотренных абзацем третьим¦соответствии объектов и¦ ¦ ¦пункта 3 статьи 10 Федерального¦помещений, в которых¦ ¦ ¦закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О¦осуществляются деятельность,¦ ¦ ¦наркотических средствах и¦связанная с оборотом¦ ¦ ¦психотропных веществах" ¦наркотических средств,¦ ¦ ¦ ¦психотропных веществ и внесенных¦ ¦ ¦ ¦в Список I прекурсоров, и (или)¦ ¦ ¦ ¦культивирование наркосодержащих¦ ¦ ¦ ¦растений, установленным¦ ¦ ¦ ¦требованиям к оснащению этих¦ ¦ ¦ ¦объектов и помещений инженерно-¦ ¦ ¦ ¦техническими средствами охраны: ¦ ¦ ¦ ¦_________________________________¦ ¦ ¦ ¦(Указать N и дату выдачи¦ ¦ ¦ ¦заключения, наименование¦ ¦ ¦ ¦территориального органа¦ ¦ ¦ ¦Федеральной службы по контролю¦ ¦ ¦ ¦за оборотом наркотиков¦ ¦ ¦ ¦Российской Федерации, выдавшего¦ ¦ ¦ ¦заключение) ¦ +----+----------------------------------+---------------------------------+ ¦12. ¦Сведения о наличии заключений¦Реквизиты заключения органов по¦ ¦ ¦органа по контролю за оборотом¦контролю за оборотом¦ ¦ ¦наркотических средств и¦наркотических средств и¦ ¦ ¦психотропных веществ,¦психотропных веществ об¦ ¦ ¦предусмотренных абзацем пятым¦отсутствии у работников, которые¦ ¦ ¦пункта 3 статьи 10 Федерального¦в соответствии со своими¦ ¦ ¦закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О¦служебными обязанностями должны¦ ¦ ¦наркотических средствах и¦иметь доступ к наркотическим¦ ¦ ¦психотропных веществах" ¦средствам, психотропным¦ ¦ ¦ ¦веществам, внесенным в Список I¦ ¦ ¦ ¦прекурсорам или культивируемым¦ ¦ ¦ ¦наркосодержащим растениям,¦ ¦ ¦ ¦непогашенной или неснятой¦ ¦ ¦ ¦судимости за преступление¦ ¦ ¦ ¦средней тяжести, тяжкое, особо¦ ¦ ¦ ¦тяжкое преступление или¦ ¦ ¦ ¦преступление, связанное с¦ ¦ ¦ ¦незаконным оборотом¦ ¦ ¦ ¦наркотических средств,¦ ¦ ¦ ¦психотропных веществ, их¦ ¦ ¦ ¦прекурсоров либо с незаконным¦ ¦ ¦ ¦культивированием наркосодержащих¦ ¦ ¦ ¦растений, в том числе за¦ ¦ ¦ ¦преступление, совершенное за¦ ¦ ¦ ¦пределами Российской Федерации: ¦ ¦ ¦ ¦_________________________________¦ ¦ ¦ ¦(Указать N и дату выдачи¦ ¦ ¦ ¦заключения, наименование¦ ¦ ¦ ¦территориального органа¦ ¦ ¦ ¦Федеральной службы по контролю¦ ¦ ¦ ¦за оборотом наркотиков¦ ¦ ¦ ¦Российской Федерации, выдавшего¦ ¦ ¦ ¦заключение) ¦ +----+----------------------------------+---------------------------------+ ¦13. ¦Сведения о наличии заключений¦Реквизиты заключения органов по¦ ¦ ¦органа по контролю за оборотом¦контролю за оборотом¦ ¦ ¦наркотических средств и¦наркотических средств и¦ ¦ ¦психотропных веществ,¦психотропных веществ об¦ ¦ ¦предусмотренных абзацем третьим¦отсутствии у работников, которые¦ ¦ ¦пункта 7 статьи 30 Федерального¦в силу своих служебных¦ ¦ ¦закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О¦обязанностей получат доступ¦ ¦ ¦наркотических средствах и¦непосредственно к прекурсорам,¦ ¦ ¦психотропных веществах" ¦непогашенной или неснятой¦ ¦ ¦(указать при намерении выполнять¦судимости за преступление¦ ¦ ¦работы (услуги), в части оборота¦средней тяжести, тяжкое и особо¦ ¦ ¦прекурсоров, внесенных в таблицу I¦тяжкое преступление или¦ ¦ ¦списка IV перечня) ¦преступление, связанное с¦ ¦ ¦ ¦незаконным оборотом¦ ¦ ¦ ¦наркотических средств,¦ ¦ ¦ ¦психотропных веществ и их¦ ¦ ¦ ¦прекурсоров либо с незаконным¦ ¦ ¦ ¦культивированием наркосодержащих¦ ¦ ¦ ¦растений, в том числе¦ ¦ ¦ ¦совершенное за пределами¦ ¦ ¦ ¦Российской Федерации: ¦ ¦ ¦ ¦_________________________________¦ ¦ ¦ ¦(Указать N и дату выдачи¦ ¦ ¦ ¦заключения, наименование¦ ¦ ¦ ¦территориального органа¦ ¦ ¦ ¦Федеральной службы по контролю¦ ¦ ¦ ¦за оборотом наркотиков¦ ¦ ¦ ¦Российской Федерации, выдавшего¦ ¦ ¦ ¦заключение) ¦ +----+----------------------------------+---------------------------------+ ¦14. ¦Номер телефона, (в случае, если¦ ¦ ¦ ¦имеется) адрес электронной почты ¦ ¦ +----+----------------------------------+---------------------------------+ ¦15. ¦Информирование по вопросам¦Адрес электронной почты: ¦ ¦ ¦лицензирования ¦ ¦ ¦ ¦(указать в случае, если заявителю¦ ¦ ¦ ¦необходимо направлять указанные¦ ¦ ¦ ¦сведения в электронной форме) ¦ ¦ +----+----------------------------------+---------------------------------+ ¦16. ¦Форма получения лицензии ¦ 1 На бумажном носителе¦ ¦ ¦ ¦лично ¦ ¦ ¦ ¦ 1 На бумажном носителе¦ ¦ ¦ ¦направить заказным почтовым¦ ¦ ¦ ¦отправлением с уведомлением о¦ ¦ ¦ ¦вручении ¦ ¦ ¦ ¦ 1 В форме электронного¦ ¦ ¦ ¦документа (с 1 июля 2012 года) ¦ -----+----------------------------------+---------------------------------- -------------------------------- 1 Нужное указать. ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица)/(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/ индивидуального предпринимателя) "__" ______________ 20__ г. __________________________ (Подпись) М.П.
Источник - Приказ Росздравнадзора от 19.03.2012 № 1197-Пр/12 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)
Похожие документы
- Заявление о предоставлении лицензии в сфере транспорта
- Заявление о предоставлении места семейного (родового) захоронения на территории городского поселения Чехов Московской области
- Заявление о предоставлении государственной услуги по направлению на лечение за пределы территории Российской Федерации (образец)
- Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате пособия по беременности и родам в случае прекращения деятельности страхователем на день обращения застрахованного лица за пособием по беременности и родам
- Заявление о переоформлении лицензии в области гидрометеорологии и в смежных с ней областях при намерении выполнять новые работы (или: оказывать новые услуги)
