Заявление о предоставлении лицензии в сфере транспорта
Приложение N 1 к Приказу Ространснадзора от 16.04.2012 N АК-172фс
В _______________________________________________________________ (наименование органа лицензирования) Исх. N ____________ дата "__" _________ 20__ г. ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии 1. На осуществление вида деятельности _____________________________________ (указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") 2. Виды работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности: (указывается весь перечень работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с Положением заявляемого вида деятельности) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ --------------------------------------------------------------------------- ¦3. Класс опасного груза (в случае осуществления деятельности с опасными ¦ ¦грузами) ¦ ¦ ______________________________________________________________________ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦4. Полное наименование ¦ ¦ ¦юридического лица с указанием ¦ ¦ ¦организационно-правовой формы/ ¦ ¦ ¦фамилия, имя, отчество ¦ ¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦5. Сокращенное наименование ¦ ¦ ¦юридического лица/данные ¦ ¦ ¦документа, удостоверяющего личность ¦ ¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦6. Фирменное наименование ¦ ¦ ¦юридического лица ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦7. Адрес места нахождения ¦ ¦ ¦юридического лица/место ¦ ¦ ¦регистрации индивидуального ¦ ¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦8. Юридический адрес/Почтовый ¦ ¦ ¦адрес с указанием индекса ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦9. ИНН и данные документа о ¦ ¦ ¦постановке соискателя лицензии ¦ ¦ ¦на учет в налоговом органе ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦10. ОГРН (ОГРНИП) и данные ¦ ¦ ¦документа, подтверждающего факт ¦ ¦ ¦внесения сведений о юридическом ¦ ¦ ¦лице в единый государственный ¦ ¦ ¦реестр юридических лиц, с указанием ¦ ¦ ¦адреса места нахождения органа, ¦ ¦ ¦осуществившего государственную ¦ ¦ ¦регистрацию (данные документа, ¦ ¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦ ¦ ¦сведений об индивидуальном ¦ ¦ ¦предпринимателе в единый ¦ ¦ ¦государственный реестр ¦ ¦ ¦индивидуальных предпринимателей) ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦11. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том ¦ ¦числе адреса филиалов, представительств, обособленных мест): ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦12. Необходимость выдачи ¦ ¦ ¦лицензии в письменном ¦ ¦ ¦(бумажном) виде (в случае, ¦ ¦ ¦если лицензия выдается ¦ ¦ ¦лицензирующим органом в ¦ ¦ ¦электронной форме) ¦ ¦ +-------------------------------+-----------------------------------------+ ¦ Телефон ¦ ¦ Телефакс ¦ ¦ ¦(с указанием кода ¦ +-----------+------------------------+ ¦ города) ¦ ¦ E-mail ¦ ¦ -------------------+-----------------+-----------+------------------------- Приложение: документы на ______ листах. Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю: Руководитель организации (Индивидуальный предприниматель) ____________ (подпись) (расшифровка подписи) "__" _____________ 20__ г. МП
Источник - Приказ Ространснадзора от 16.04.2012 № АК-172фс
Похожие документы
- Заявление о предоставлении места семейного (родового) захоронения на территории городского поселения Чехов Московской области
- Заявление о предоставлении государственной услуги по направлению на лечение за пределы территории Российской Федерации (образец)
- Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате пособия по беременности и родам в случае прекращения деятельности страхователем на день обращения застрахованного лица за пособием по беременности и родам
- Заявление о переоформлении лицензии в области гидрометеорологии и в смежных с ней областях при намерении выполнять новые работы (или: оказывать новые услуги)
- Заявление о предоставлении лицензии на осуществление работ по активному воздействию на гидрометеорологические и геофизические процессы и явления
