Заявление о предоставлении (переоформлении, выдаче дубликата или копии) лицензии на космическую деятельность

Приложение N 2 к Регламенту Федерального космического агентства по предоставлению государственной услуги по осуществлению лицензирования космической деятельности

                                          Федеральное космическое агентство
ул. Щепкина, 42, Москва, ГСП-6, 107996

Исх. N ____________
от "__" ___________ 20_ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Соискатель лицензии: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное (если имеется) наименование, в том числе
фирменное; организационно-правовая форма; местонахождение (из Устава) -
для юридического лица)
ОГРН - ____________________________________________________________________
(с указанием серии и номера документа о внесении записи в Единый
государственный реестр юридических лиц);
ИНН - _____________________________________________________________________
(с указанием серии и номера документа о постановке соискателя
лицензии на учет в налоговом органе)

Адреса мест осуществления заявленного вида деятельности: __________________
___________________________________________________________________________
(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
в соответствии с адресами объектов собственности)
___________________________________________________________________________
просит: ___________________________________________________________________
(предоставить лицензию, переоформить документ, подтверждающий
наличие лицензии, выдать дубликат либо копию документа,
подтверждающего наличие лицензии, прекратить действие лицензии)
________________________________________________________________
(с указанием исчерпывающего перечня работ, (услуг)
по космической деятельности)
___________________________________________________________________________

Уполномоченный представитель соискателя лицензии:
___________________________________________________________________________
(указывается И.О. Фамилия, должность, контактный телефон
уполномоченного представителя)

Приложение: документы согласно описи на ___ л.

Руководитель                                     __________________________
(должность)                                       (подпись, фамилия, дата)

Источник - Приказ Роскосмоса от 20.03.2013 № 63